家庭医生签约服务工作指南（连载二）

第二章

家庭医生签约服务团队的组织管理

基本配置

1.团队组成

(1)人员配置

家庭医生是家庭医生签约服务的签约主体，签约服务以团队形式开展为主，团队的组成有全科医生、公卫医生、全科护士(前三类人员是标准配置)、专科医生、公共营养师、健康管理师，心理咨询师、药剂师、社区志愿者等成员。工作的开展以团队的方式组成,以全科医生为主导，全科护士辅助，团队成员互相合作共同为团队签约居民进行健康管理及针对性的个体化服务包管理。

(2)团队长

①5年及以上临床工作实践经验。

②具有中级以上职称，取得省级全科岗位培训证书。

(3)家庭医生

①具有执业资格并已完成住院医师规范化培训的医生。

②执业范围为“全科医学专业”或“临床医学专业”并取得省级全科岗位培训证书。

(4)公共卫生医生

①取得执业资格证书。

②取得公共卫生岗位培训合格证书，公卫医生数量不足的地区，可由妇幼保健医师/士承担。

(5)全科护士

①取得执业资格证书，有3年以上的临床工作经验。

②取得社区护士岗位培训合格证书。

(6)专科医生

取得医生相关专业技术执业资格证书和全科岗位培训证书。

(7)其他人员

包括:心理咨询师、健康管理师、公共营养师、药剂师、返聘专家、对口支援专家、其他卫技人员及非医疗技术专业人员(居/村委会工作人员、家庭保健员、志愿者等)

①医疗技术专业人员需取得相应执业资格证书。

②非医疗技术专业人员需了解基本的医疗知识，热爱基层卫生工作。

2.场地及设施基本配置

(1)设置家庭医生签约服务工作区(工作室)

为签约居民提供相对独立的签约服务工作区域，打造品牌工作室，预约诊疗及咨询健康问题，提供基本医疗与公共卫生整合的疗健康管理服务。

(2)基本诊疗设备配置

身高体重测量仪、皮尺、体温计、听诊器、血压计、微量血糖仪、指氧饱和测量仪等。

(3)出诊箱物品的配置

出诊箱物品要分类有序放置

①检查器械:血压计、听诊器、微量血糖仪、手电筒、体温计;

②无菌物品:一次性伤口换药包、一次性导尿包、胃管包、一次性无菌敷料、一次性消毒棉签、一次性灭菌注射器(2ml、5ml、50ml) 、一次性抽血针头、真空抽血试管、一次性尿管;

③消毒用品: 75%酒精、碘伏;

④防护用品及其它:口罩、一次性手套、医疗垃圾袋、记录本、笔、健康教育资料、医疗垃圾袋等。

岗位职责

1.团队长

(1)在中心主任的领导下，根据团队岗位要求，对本团队成员实行双向选择。全面负责管理本团队的各项工作，细化团队人员职责和分工，明确团队工作流程。

(2)掌握签约居民健康情况，组织实施人群分类管理，阶段性的制定团队工作目标及工作方案。认真制定本团队的年度工作目标，并有详细可行的工作计划，且有工作目标，组织实施，经常督促检查，按时总结汇报。

(3)做好团队外部和内部的组织和协调工作，合理利用辖区及团队资源，促进工作落实，树立团队品牌。

(4)每月召开1次团队工作会，进行工作质量控制和阶段总结。

(5)做好团队工作的记录、统计、核实，并参与团队人员的绩效考核。

(6)完成中心下达的其他任务。

2.家庭医生

(1)详细掌握签约居民健康情况。

(2) 为签约居民建立电子健康档案，按规范进行动态管理。

(3)与团队其他人员合作，按基本公共卫生服务包要求对签约居民定期健康指导及评价，制定具体的管理方案/措施，并提供健康管理后续服务。

(4)运用适宜技术，进行一般常见病、多发病的诊疗。

(5)为有需要的居民提供上门医疗、家庭病床等服务。

(6)为诊断明确的高血压、Ⅱ型糖尿等慢性病进行治疗、行为干预、检测和健康评估,提供定期随访、用药指导等。

(7)为有需求的签约服务对象优先提供上级医院的转诊服务。

3.公卫医生

(1)掌握签约居民健康状况。

(2)在工作开展过程中，建立并主动使用健康档案。

(3)在团队长领导下，提供人群的预防保健、健康促进服务。

(4)与家庭医生合作组织实施慢性病预防、筛查、评估、控制、干预、监测、随访。

(5)孕产妇保健、预防接种、儿童保健、计划生育指导与管理。

(6)开展社区精神卫生服务，参与精神病人管理与康复指导。

(7)传染病、突发公共卫生事件的预防控制，访视。

(8)完成团队长交办的其他任务。

4.专科医生

(1)掌握签约居民健康状况。

(2)在工作开展过程中，建立、更新并主动使用健康档案。

(3)进行一般常见病、多发病的初级诊疗服务。

(4)如遇疑难、急重症，要及时提供转诊服务。

(5)提供上门巡诊服务。

(6)在全科医生指导下，实施慢性病预防、筛在、随访、控制、监测。

(7)协助开展预防接种、妇幼保健、健康教育、健康促进服务，指导残疾人康复。

(8)负责有关疾病控制、卫生监督、妇幼保健等相关数据的收集、统计、填报。

(9)完成团队长交办的其他任务。

5.社区护士

(1)在家庭医生团队长的领导下，配合家庭医生团队和各项工作的开展。参加团队例会，参加中心本部家庭医生签约服务工作及相关培训。

(2)协助家庭医生开诊，与家庭医生组合，完成签约病人管理工作。A.是对到诊病人的健康信息及时更新，B.对来到诊的患者进行随访, C.通知65岁以上老人及高血压、糖尿病病人的免费健康体检，D.对有需要的居民进行上门护理服务，E.对病情不稳定的慢性病病人进行家庭访视。F.完成签约居民的健康档案的建立和档案的随访。

(3)对团队的签约居民进行健康管理，评估签约居民的健康问题，协助制定、实施健康干预计划，使居民建立健康生活方式的行为。

(4)正确执行医嘱，熟练掌握各项护理技术操作；开展社区护理服务。

(5)评估签约居民健康需求，进行促进健康、预防疾病、防治意外伤害等健康教育工作；对签约居民进行必要的护理技术指导。

(6)参与社区老年护理、社区康复、社区精神卫生、社区慢性病预防与管理、社区传染病预防与控制、社区营养运动指导等工作。

(7)参与社区居民的义诊咨询工作，宣传家庭医生工作内涵，使更多的居民认识家庭医生。

(8) 协助家庭医生团队长，对团队各项资料的整理。

6.其他人员

(1)心理咨询师、康复人员、健康管理师等配合家庭医生和公卫医生开展社区心理咨询与指导、残疾人康复及人群健康管理等工作。

(2)返聘专家、对口支援专家负责人员培训、带教、技术指导以及提供其他必要支持。

(3)非医疗技术专业人员，包括居委会工作人员、家庭保健员、志愿者等，在团队长统一安排下，主要负责居民沟通联络工作，协助团队其他成员提供健康教育、社区宣传、信息收集等相关服务。

工作制度

1.中心层面：建立契约式医疗联合体，搭建双向转诊平台

积极与上级医院建立以契约式为主的纵向区域医疗联合体，充分发挥二、三级医疗机构的人才、技术、设备优势，发挥家庭医生可为居民近距离实施健康管理的强项，实现优劣互补、协同服务。纵向医疗联合体的协同服务主要包括双向转诊、资源共享、技术支持、人才培养等方面，为家庭医生签约服务的重要保障和有益补充，使签约居民优先享受综合/专科内优质、有效、便捷服务，增强居民对家庭医生的依从性和依赖性，建立起长期稳定和谐的医患关系，逐步形成基层首诊、分级诊疗的就医习惯，为家庭医生签约服务提供技术保障和双向转诊的协同服务。

2.团队层面

(1)根据管辖区域、常住人口、服务功能与任务等情况，按照“条块结合、以块为主”的意理模式，分片包干，落实管理责任制，做好辖区基本情况登记。

(2)严格执行中心各项规章制度，在团队长的带领下，明确分工、注重合作、提供服务。

(3)向社区居民公示家庭医生团队人员的姓名、服务项目、联系方式等，接受监督。

(4)实行五个统一：文明用语统一、着装胸卡统一、服务流程统一，出诊装备统一。

(5)定期与街道召开联络会。

(6)定期到社区开展健康教育活动。

(7)定期对居民健康档案信息进行维护，实施人群分类管理。

(8)围绕家庭医生签约服务，做好宣传工作，与居民建立起稳定的沟通机制，实现宣传全覆盖。

(9)以家庭医生为主体，与居民签订《家庭医生签约服务协议书》(附件1)，为签约居民提供主动、连续、综合、规范的家庭医生签约服务，并做好工作记录(附件2)。

(10)强调主动服务理念，发挥团队优势，不断完善服务内涵，提高服务质量，并定期进行效果评价。

(11)定期进行内部考核，结合服务数量、质量、居民满意度进行综合测评，逐步建立激励机制，接受上级监督管理。

服务方式

1.签约服务

居民自愿与家庭医生签订服务协议，建立相对固定的契约服务关系。辖区居民自主选择家庭医生、登记注册、选择个性化的服务项目并签订服务协议，凭身份证明进行签约。签约周期可视情况灵活掌握，原则上一个周期不应少于1年，期满后如需解约，居民需告知签约医生并签字确认，不提出解约视为自动续约。连续1年无法取得联系或拒绝接受服务的居民，则视为自动解约。

2.预约服务

开展电话、现场、网络等多种预约服务，为签约居民提供不少于8分钟的问诊时间的医疗及健康管理服务。

3.上门服务

对空巢老人、行动不便并有需求的签约居民提供上门健康咨询、康复指导和护理服务以及处立家庭病床服务。

4.随访服务

对已经签约的高血压、糖尿病等慢性病患者及65岁以上老年人，就其健康和疾病状况进行张踪随访，为其提供量血压、测心率等服务，发放高血压、糖尿病等宣传资料，提供健康讲座服务。

（未完待续）