正式发布！《国家基层糖尿病防治管理手册（2019）》（连载三）

糖尿病治疗

     糖尿病治疗的关键点：行教育；勤监测；管住嘴；迈开腿；药莫忘。“五驾马车”驾驭好。

一、综合目标控制

    糖尿病的治疗应遵循综合管理的原则，包括控制高血糖、高血压、血脂异常、超重肥胖、高凝状态等心血管多重危险因素，在生活方式干预的基础上进行必要的药物治疗，以提高糖尿病患者的生存质量和延长预期寿命。根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症病情严重程度等确定个体化的控制目标。HbA1c分层目标值建议见表5。

二、治疗策略与路径

 2型糖尿病的治疗应根据病情等综合因素进行个体化处理。生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始单药治疗，2型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。不适合二甲双胍治疗者可选择α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂。如单独使用二甲双胍治疗血糖仍未达标，则可进行二联治疗，加用胰岛素促泌剂、α-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）抑制剂、噻唑烷二酮类（TZDs）、钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂、胰岛素或胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂等。必要时，上述不同机制的降糖药物可以3种药物联合（三联治疗）使用。如三联治疗控制血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗（基础胰岛素加餐时胰岛素或每日多次预混胰岛素）。采用多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂。治疗路径见图1

三、糖尿病饮食计划的制定和估算

（一）计算理想体重

方法1：理想体重（kg）=身高（cm）－ 105。在此值±10%以内均属正常范围，低于此值20%为消瘦，超过20%为肥胖（此公式用于后文的热量测定）。

方法2：BMI 18.5~23.9kg/m2为正常，<18.5 kg/m2属于消瘦，≥24.0 kg/m2属于超重，≥ 28.0 kg/m2为肥胖。

（二）计算总热量

根据理想体重和参与体力劳动的情况计算，每日所需的总热量=理想体重× 每公斤体重需要的热量（表6）。

（三）三大营养素的分配

1.三大营养素每日所提供的热能在总热量中所占的百分比：碳水化合物（谷类、薯类、豆类）提供的能量应占全日总热量的50%~65%；蛋白质［动物性蛋白（各种瘦肉、鱼、虾等）、植物性蛋白（黄豆及其制品、谷类）］提供的能量应占全日总热量的15%~20%；脂肪（饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸）提供的能量应占全日总热量的20%~30%。

2. 三大营养物质及酒精所提供的热量：1 g碳水化合物提供4 kcal（1 kcal=4.184 kJ）、1 g蛋白质提供4 kcal、1 g脂肪提供9 kcal、1 g酒精提供7 kcal。

3. 计算每日应进食三大营养素的量：以张女士为例，每日需要从食物中摄入的总热量为1 800 kcal，其中：碳水化合物占50%~65%，即1 800×（50%~65%）=900~1 170 kcal；蛋白质占15%~20%，即1 800×（15%~20%）=270~360 kcal；脂肪占20%~30%，即1 800×（20%~30%）=360~540 kcal。将以上三大营养素的热量换算成以g为单位的量，即张女士每日需要摄入：碳水化合物：（900~1 170）÷ 4=225~293 g；蛋白质：（270~360）÷ 4=68~90 g；脂肪：（360~540）÷ 9=40~60 g。

（四）糖尿病饮食估算

1. 饮食略估法一：（1）主食：根据体力活动量来确定，每日至少三餐。休息200~250 g/d（即每天4~5两）、轻体力劳动250~300 g/d（每天5~6 两）、中体力劳动300~400 g/d（每天6~8两）、重体力劳动>400 g/d（每天8两以上）。（2）副食：新鲜蔬菜500 g（1 斤）以上、牛奶250 ml、鸡蛋1个、瘦肉100 g（2两）、豆制品50~100 g（1~2两）、烹调油2~3汤匙（1汤匙=10 g）、盐6 g。

2. 饮食略估法二：普通膳食：适用于体重大致正常，一般状况较好的患者。休息者每日主食200~250 g（4~5两），轻体力活动者250 g（5两），中体力活动者300 g（6两），消瘦或重体力活动者350~400 g（7~8 两），动物性蛋白质100~200 g（2~4两），油2~3汤匙（1汤匙=10 g），蔬菜1~1.5 kg，盐6 g。

3.低热量膳食：适用于肥胖者。主食及副食按上述减少10%以上，同时加强体育锻炼。

4.高蛋白膳食：适用于儿童、孕妇、乳母、营养不良、消耗性疾病者，主食总热卡可比普通膳食增加10%以上。动物性蛋白质增加20%以上。

四、糖尿病运动治疗的适应证、禁忌证及注意事项

运动锻炼在2型糖尿病患者的综合管理中占重要地位。规律运动有助于控制血糖，减少心血管危险因素，减轻体重，提升幸福感，而且对糖尿病高危人群一级预防效果显著。

（一）运动治疗的禁忌证

FPG>16.7 mmol/L、反复低血糖或血糖波动较大、有糖尿病酮症酸中毒等急性代谢并发症、合并急性感染、增殖性视网膜病变、严重肾病、严重心脑血管疾病（不稳定性心绞痛、严重心律失常、一过性脑缺血发作）等情况下禁忌运动，病情控制稳定后方可逐步恢复运动。

（二）运动中的注意事项

1.运动的选择应简单和安全。运动的时间和强度相对固定，切忌运动量忽大忽小。

2.注射胰岛素的患者，运动前最好将胰岛素注射在身体的非运动区。因为肢体的活动使胰岛素吸收加快、作用加强，易发生低血糖。

3.有条件者最好在运动前和运动后各测一次血糖，以掌握运动强度与血糖变化的规律，还应重视运动后的迟发低血糖。

4.在正式运动前应先做低强度热身运动5~10 min。

5.运动过程中注意心率变化及感觉，如轻微喘息、出汗等，以掌握运动强度。若出现乏力、头晕、心慌、胸闷、憋气、出虚汗，以及腿痛等不适，应立即停止运动，原地休息。若休息后仍不能缓解，应及时到医院就诊。

6.运动时要及时补充水分，以补充汗液的丢失。

7.运动即将结束时，再做5~10 min的恢复整理运动，并逐渐使心率降至运动前水平，而不要突然停止运动。

8.运动后仔细检查双脚，发现红肿、青紫、水疱、血疱、感染等，应及时请专业人员协助处理。

（三）运动时应遵循的原则

1. 运动治疗应在医师指导下进行。运动前要进行必要的评估，特别是心肺功能和运动功能的医学评估（如运动负荷试验等）。

2. 成年2型糖尿病患者每周至少150 min（如每周运动5 d，每次30 min）中等强度［50%~70%最大心率（最大心率=206.9-0.67×年龄）［6］，运动时有点用力，心跳和呼吸加快但不急促］的有氧运动。研究发现即使进行一次短时的体育运动（如10 min），累计30 min/d，也是有益的。

3.中等强度的体育运动包括快走、打太极拳、骑车、乒乓球、羽毛球和高尔夫球。较大强度运动包括快节奏舞蹈、有氧健身操、慢跑、游泳、骑车上坡、足球、篮球等。

4.如无禁忌证，每周最好进行2~3次抗阻运动（两次锻炼间隔≥48 h），锻炼肌肉力量和耐力。锻炼部位应包括上肢、下肢、躯干等主要肌肉群，训练强度为中等。联合进行抗阻运动和有氧运动可获得更大程度的代谢改善。

5.运动项目要与患者的年龄、病情及身体承受能力相适应，并定期评估，适时调整运动计划。记录运动日记，有助于提升运动依从性。运动前后要加强血糖监测，运动量大或激烈运动时应建议患者临时调整饮食及药物治疗方案，以免发生低血糖。

6.养成健康的生活习惯。培养活跃的生活方式，如增加日常身体活动，减少静坐时间，将有益的体育运动融入到日常生活中。

无论是口服药物或者胰岛素治疗的患者，如当前的生活方式干预以及药物剂量能够控制血糖值在基本正常范围之内，每日的运动量应保持相对稳定，饮食方面应定时定量，否则会引起血糖波动。

五、常用降糖药物

基层医疗机构应根据患者的具体病情制定治疗方案，并指导患者使用药物。胰岛素以外的常用降糖药物见表7。

药物治疗的注意事项：

1.在药物治疗前应根据药品说明书进行禁忌证审查。

2.不同类型的药物可2种或3种联用。同一类药物应避免同时使用。

3.在使用降糖药物时，应开展低血糖警示教育，特别是对使用胰岛素促泌剂及胰岛素的患者。

4.降糖药物应用中应进行血糖监测，尤其是接受胰岛素治疗的患者。

5.药物选择时应考虑患者经济能力。

六、胰岛素使用

1.常用胰岛素作用特点：2型糖尿病患者经过生活方式和口服降糖药联合治疗3个月，若血糖仍未达到控制目标，应及时起始胰岛素治疗。2型糖尿病患者的胰岛素起始治疗可以采用每日1~2次胰岛素，每日1次胰岛素治疗者往往需要联合应用口服降糖药物。对于HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1 mmol/L同时伴明显高血糖症状的新诊断2型糖尿病患者可考虑实施短期（2周至3个月）胰岛素强化治疗。常用胰岛素及作用特点见表8。

2.胰岛素的起始治疗：根据患者具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗。

（1）胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用：① 基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物。当仅使用基础胰岛素治疗时，保留原有各种口服降糖药物，不必停用胰岛素促泌剂。② 使用方法：继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量为0.1~0.3 U·kg-1·d-1。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3~5天调整1次，根据血糖水平每次调整1~4 U直至空腹血糖达标。③ 如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。

（2）预混胰岛素的使用：① 预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。根据患者的血糖水平，可选择每日1~2次的注射方案。当HbA1c比较高时，使用每日2次注射方案。② 每日1次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2 U·kg-1·d-1，晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3~5天调整1次，根据血糖水平每次调整1~4 U直至空腹血糖达标。③ 每日2次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2~0.4 U·kg-1·d-1，按1∶1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3~5 天调整1 次，根据血糖水平每次调整的剂量为1~4 U，直到血糖达标。

3.胰岛素注射规范：

（1）规范胰岛素注射九步骤［3］：①注射前洗手。②核对胰岛素类型和注射剂量。③安装胰岛素笔芯。④预混胰岛素注射前需充分混匀。⑤安装胰岛素注射笔用针头。⑥检查注射部位和消毒。⑦根据胰岛素注射笔针头的长度，明确是否捏皮及进针的角度。⑧注射完毕以后，针头滞留至少10s后再拔出。⑨注射完成后立即旋上外针帽，将针头从注射笔上取下，并丢弃在锐器收纳盒中。

（2）胰岛素注射器的使用步骤［3］：①开启瓶盖，摇匀药液。②取75%酒精棉签消毒药瓶。③取1ml注射器，查看有效使用期及包装完好后，打开包装袋，取出注射器。④抽吸药液，并排尽注射器内的空气，将保护套套于针头上，针筒放在原注射器包装袋内。⑤选择注射部位，常用腹部、上臂三角肌外缘、臀部、大腿的外侧（图2）。⑥用75%酒精消毒棉签消毒皮肤，消毒范围直径为5~6 cm。⑦注射：A 左手绷紧注射部位的皮肤，右手持注射器，使针头斜面向上与皮肤呈30°~40°角（4 mm针头可以垂直注射），迅速刺入皮下。B回抽活塞确定无回血，慢慢将药液全部注入。C 注射完毕以无菌棉球按压针眼处，快速拔针。⑧注意事项：A 针头刺入角度不宜超过45°，以免刺入肌层。B 注射时应避开瘢痕、压痛或结节等部位，以防药物吸收不良。C 应采用循环区域注射，在上臂外侧、股外侧、腹部和臀部交替注射，以防引起局部硬结和皮下脂肪增生。D 注射后15~30 min嘱患者进餐，以防发生低血糖。E用75%酒精消毒皮肤，禁用碘伏消毒。F 如药液储存在冰箱内，必须提前30 min取出，以免引起注射部位疼痛。

（3）胰岛素笔的使用［3］：①取已备好的注射器，确认剂量选择处于零位，然后调取2 U拿起胰岛素笔，使之针尖向上，用手指轻弹笔芯架数下。②按下注射推键。③直至有一滴饱满的药液挂在针尖上。④调整胰岛素的剂量。⑤完全按下注射推键。⑥直至剂量显示回复至零位。⑦注意事项：A只能用75%的酒精消毒皮肤，禁忌用碘酒消毒（碘和胰岛素的相互作用会降低胰岛素的效果）。B 注射后15~30 min必须进食，以免发生低血糖。C注射部位应经常轮换，腹部的注射部位应在脐周2~10 cm处。D如药液储存在冰箱内，必须提前30 min取出，以免引起注射部位疼痛。E 胰岛素笔应在25 ℃左右的常温下保存，不需放入冰箱。F注射完毕后应将针头取下，以免温度变化造成药液外溢。G 每次注射之前，都应针尖朝上，排尽空气。H笔芯上的色带表示胰岛素不同剂型，注射前应仔细查对，确认无误后方可注射。

七、降压治疗及常用降压药物（表9）

高血压是糖尿病的常见并发症或伴发病之一。根据《中国高血压防治指南2010》以及高血压的优化治疗试验（HOT）的亚组结果，一般糖尿病合并高血压者降压目标应<130/80 mmHg；老年或伴严重冠心病的糖尿病患者，考虑到血压过低会对患者产生不利影响，可采取相对宽松的降压目标值，血压控制目标可放宽至<140/90 mmHg。

生活方式干预是控制高血压的重要手段，主要包括健康教育、合理饮食、规律运动、戒烟限盐、控制体重、限制饮酒、心理平衡等。糖尿病患者的血压水平如果超过120/80 mmHg 即应开始生活方式干预以预防高血压的发生。血压≥140/90 mmHg者可考虑开始药物降压治疗。糖尿病患者血压≥160/100 mmHg或高于目标值20/10 mmHg时应立即开始降压药物治疗，并可以采取联合治疗方案。

降压药物选择时应综合考虑降压疗效、心脑肾的保护作用、安全性和依从性以及对代谢的影响等因素。五类降压药物［血管紧张素转化酶抑制剂（angiotension convertingenzyme inhibitors，ACEI）、血管紧张素Ⅱ 受体拮抗剂（angiotensin Ⅱ receptor antagonist，ARB）、利尿剂、钙拮抗剂、β受体阻滞剂］均可用于糖尿病患者，其中ACEI或ARB为首选药物。为达到降压目标，通常需要多种降压药物联合应用。联合用药推荐以ACEI或ARB为基础的降压药物治疗方案，可以联合钙拮抗剂、小剂量利尿剂或选择性β受体阻滞剂。在联合方案中更推荐单片固定复方制剂（ARB/钙拮抗剂或ARB或ACEI/利尿剂）。固定复方制剂在疗效、依从性和安全性方面均优于上述药物自由联合。

八、调脂治疗及常用调脂药物（表10）

临床首选他汀类调脂药物。起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用（如依折麦布），可获得安全有效的调脂效果。如果低密度脂蛋白胆固醇（LDL‑C）基线值较高，现有调脂药物标准治疗3个月后，难以使LDL‑C降至所需目标值，则可考虑将LDL‑C至少降低50%作为替代目标。临床上也有部分极高危患者LDL‑C基线值已在基本目标值以内，这时可将其LDL‑C从基线值降低30%左右。LDL‑C达标后，若甘油三酯（TG）水平仍较高（2.3~5.6 mmol/L），可在他汀类治疗基础上加用降低TG药物如贝特类（以非诺贝特首选）或高纯度鱼油制剂，并使非高密度脂蛋白胆固醇（HDL‑C）达到目标值。如果空腹TG≥5.7 mmol/L，为了预防急性胰腺炎，首先使用降低TG 的药物。

九、老年糖尿病的治疗

综合评估老年糖尿病患者的健康状况是确定个体化血糖控制目标和治疗策略的基础。对相对健康的老年糖尿病患者，如果仅使用低血糖风险低的口服降糖药物治疗，可以考虑将HbA1c控制到接近正常水平；对健康中度受损或健康状态差的老年糖尿病患者，可以酌情放宽血糖的控制目标，但应避免高血糖引发的症状及可能出现的急性并发症。

老年糖尿病患者的降糖治疗应该是在安全前提下的有效治疗。健康教育、合理饮食、安全有效的运动应该贯穿老年糖尿病治疗的全程。根据患者的降糖目标、现有血糖情况、重要脏器功能和经济承受能力等选择合理、便利、可行的降糖药物。可以考虑首选不易出现低血糖的口服降糖药物如二甲双胍、α‑糖苷酶抑制剂、DPP‑4抑制剂等。年龄不是使用二甲双胍的禁忌证。对使用上述药物血糖难以控制达标，且患者自我管理能力较强，低血糖风险可控的患者，可酌情选用胰岛素促泌剂包括磺脲类药物和餐时血糖调节剂，但应尽量避免使用降糖效果很强、作用时间很长、低血糖纠正困难，可能给患者带来严重不良后果的药物（如格列本脲）。要根据患者特定的身体状况避免使用可能对患者有潜在不良影响的药物。肾功能不全的患者要慎用主要从肾脏排泄的药物；心力衰竭的患者要慎用加重心脏负荷的药物；骨质疏松的患者要慎用影响骨代谢的药物；严重缺氧状态下要慎用可能导致乳酸增高的药物等。此外，在必须使用对比剂情况下，使用前后要鼓励患者多饮水，并短期停用二甲双胍。对胰岛素的使用，要充分考虑到患者胰岛素治疗的获益、使用的便利性和可能出现的问题，以及患者的视力、双手精细配合操作的能力、出现低血糖时的自我应对能力等因素。对空腹血糖升高的患者应首选基础胰岛素治疗。在使用短效或预混胰岛素及其类似物时要注意空腹血糖和餐后血糖的正常生理曲线。根据患者健康状况分层的老年糖尿病患者血糖、血压、血脂治疗建议见表11。

~未完待续~

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