章次公：温病难愈当护心阳 | 刘南燕

黄帝有道 2020-09-19

导读：章次公师从名医丁甘仁、曹颖甫及国学大师章太炎，不仅在理论上多有创建，而且临床寒温一统，从不拘泥刻板，在温热病的辨证和治疗上经验丰富，风格独特。他曾强调：若病人正气衰微，仍按照一般规律去治疗就有可能失误，此时要优先考虑救治病人的正气。很有指导意义。

温病难愈当护心阳

寒温统一，纷争无益

关于外感热病的“寒温之争”，数百年来聚讼纷纭。伤寒学派与温病学派在学术上的争论从未停止，医家或宗仲景或宗天士，泾渭分明。

章次公师事经方大师曹颖甫，原系经方派，对《伤寒论》《千金方》等用力尤勤，治温热宗陆九芝《世补斋医书·广温热论》。但临证中，他发现有些病用经方不但治不好，反而越治越重，不得不尝试用清代温病家的时方，却时常效果显著。

他深有感触地说：“吾侪早年受其濡染，以为温病两候之外，皆是误治致之。嗣后亲友中有寒热甫起即邀诊者，愈治愈重，麻桂、青龙、栀豉、芩连、白虎，无不备尝，终归无效而已，始恍然叶氏创轻灵纤巧之剂，实不得已而为之，非故与仲景立异，亦非仲景之叛徒也”，“若必以仲景为千古不易之圣哲，则吾国治伤寒之法，必自划于二千年以前，而凌蔑此后之师法”。

章次公认为寒温是完整的体系，温病学说是《伤寒论》的延伸与发展，之间没有不可逾越的鸿沟。他一针见血地指出：“温病以卫气营血四字为纲领，其归纳证候的方法，凭借客观的事实，固与仲景之划分六经，异曲同工者也。”

不论寒温，久病者顾护心气

《伤寒论》以六经辨证治疗外感病，少阴病是伤寒六经病之一，是六经中最后层次和最危重的阶段，以心肾虚衰为特点，虚弱是少阴病证的主要临床表现，患者多出现精神极度衰惫，欲睡不得，似睡非睡的昏迷状态。

其治疗原则，以扶阳、育阴为主法。寒化则扶阳，宜温补法；热化则育阴，宜兼清热法。较多见是寒化证，治疗以回阳救逆为急务，宜用四逆汤，主药是附子，大热。温病治疗用药偏凉性寒性，通常不用热性药；且伤寒和温病都重视病期，伤寒按照六经施治，温病按照卫气营血施治。章次公开创性地提出要重视患病时间：处于同一病期的人，患病时间可能相同也可能不同。患病时间若不长，有可能符合一般的治疗规律；若患病时间较长，病人正气衰微，仍按照一般规律去治疗，就有可能失误。此时要优先考虑救治病人的正气。他认为，当温病发展到一定程度，病人的心力极度衰竭时，应该引入少阴病的治疗方法，回阳救逆，因为此时救命先于治病。

在外感热病治疗中，章次公重视扶正强心，保护阳气。因心脏是五脏六腑之主，是维护人体生命的枢纽；心脏功能的维持，全在于阳气充沛，阳气充沛心脏才能昼夜不停地搏动，鼓动气血运行到周身血脉。如果心气虚弱，气不运行，血行障碍，就会出现诸多病症。培补心气，是保证心脏功能的第一要素。

章次公通过大量临床实践，深刻认识到热病保护心力的重要性。患者如果得病时间较长，或者病得很重，正气消耗殆尽，身体极度虚弱，千钧一发之际，病情能否好转的决定因素已不是热度高低，“只有扶持正气最为紧要”，“正气旺盛则生，衰竭则死”，必须着力扶正强心，保护阳气以固阴液。

章次公融寒温于一炉，以伤寒心阳虚衰之论，补温邪伤阴不足之见。并且能参合现代医学理论，认识《伤寒论》少阴病的实质：“少阴病的主证是脉微细，但欲寐，已出现了生理机能衰退的现象，病人已缺乏正常的抵抗力，循环机能障碍”，并指出“少阴病必须挽救垂危的心脏”；同时“温热家也存在着缺点，即他们对心力的维持显然重视不够，误以伤寒为热病，过分拘泥为寒所伤，因此对温病现少阴、太阴等证候时便觉左右为难”。

可以说，他对温热病维护心力的学术见解独树一帜，对温病学的发展做出了贡献。

辨析入微识“心衰”

章次公对温热病将要出现心衰的某些体征，独具慧眼，辨析入微。尤其在脉诊、神识表现和胸痞的阐发上甚为精辟。

他认为，审察是否心衰，舌诊尚不足凭，辨证之要在于望神色和察脉象。若神气萧索，脉来糊数，或脉沉细而不鼓指，或两脉有歇止，或脉微欲绝等，都表示患者正气不支，必须着力扶正强心，保护阳气以固阴液；若犹豫不决，势必两败俱伤；若投清温开泄，则病人性命不保。

温热病出现心阳虚的神识症状，因邪热缠绵，虚实夹杂，很难区分，而章次公尤善辨析识别：“热虽不高，而合目有迷蒙状”，“与人问答，有意识者半，不知所云者半，合目则谵语频作”，“终日谵语不休，神烦不宁”，“面色苍然，神气萧索”，“精神萎靡”，“神志时明时昧”，对温热病的神识辨析何等细致入微。

另外，温病见胸痞证者有虚实两端。章次公说：“湿温症之闷大别有二：热度高时，心脏不强之闷，其脉多虚弱；热不高亦闷者，营养缺乏居多，仲景称为虚痞。”寥寥数语，道中了辨析胸闷之机的真谛。

附子配生地救湿温便血

针对热病容易伤阴的特点，章次公常以甘寒（如生地、麦冬）、甘温（如黄芪、党参）并用。出现心衰时，章次公果断采用温阳强心等措施，甚则加附子保护心力。附子因能起沉疴、拯垂危而为历代医家所推崇。古代医家中最善用附子者当推张仲景。章次公为了解附子的药性，不顾生附子的毒性，亲自品尝，成为使用附子的高手。

一位李姓患者，发高烧，脸烧得通红，大便颜色鲜红，整天神志不清，说胡话，生命垂危。章次公诊断，这是湿温最严重的合并症：肠出血。

一诊用黄柏、银花炭、马齿苋、滑石等清热整肠，所幸的是清肠见效，患者不再便血；但高热不退，神烦不宁，时见神志不清，面容黄晦，脉搏细数，表示患者正气衰竭，病势凶险。此时再用苦寒香开之药，已经没什么效果了，必须着力扶正强心，保护阳气，顾护阴液。

于是章次公下了一着险棋：开出“全真一气汤”，毅然舍病救人，作万一之想。全真一气汤是《冯氏锦囊秘录》方，由熟地、麦冬、白术、牛膝、制附子、人参六味组成，作用是扶正滋阴，摄纳元气。

他略作加减，改熟地为鲜生地。因为此时患者津液干涸，心脏衰弱，若单用附子强心，则其津液更加干涸；若专滋津液，又对心脏衰弱没有治疗效果。附子与生地同用，双管齐下，心脏既得维持，津液亦不至于干涸，实为两全之策。

四诊之后，患者热度退下来了，神志也逐渐清醒。至六诊时体温恢复正常。七诊后基本康复了。

“全真一气汤”是参附汤、生脉散加味，温阳而无升浮之弊，育阴兼有化气之功。治疗湿温重证，只要有心衰迹象，章次公多用“全真一气汤”化裁，高热亦在所不忌，也确能收到热渐退、心脏功能渐复的疗效；若兼有神志昏迷，胡话不已，则加用胆南星、川贝母、远志、菖蒲之类，甚则加用紫雪丹，挽救了很多生命垂危的患者。

紫雪丹由石膏、寒水石、滑石、犀角（现已代用）等组成，附子与之同用，可谓是附子与清热药配伍的极致了。治这等危重病候，敢如此用药，足见章次公的胆识。

然而，温热病用附子非治疗常规，是权变之法。热病用热药，犹如抱薪救火，难免遭人非议，但只要有利于患者，章次公便无愧于心。可有些患者因附子燥热而不敢用，章次公便仔细筛选其他药物。他剖析喉科用药六神丸的配伍，认为牛黄不仅有清热解毒、芳香开窍、利痰镇惊之功，还有强心的作用；蟾酥不仅攻毒消肿，辟恶通窍，还有强心、升压、兴奋呼吸的作用；麝香亦具强心回苏之功。故指出：“六神丸并可兴奋心肌与脑神经”，“热病心力衰竭用附、桂则人畏惧之，用六神丸既能强心，又不遭谤。”热病心衰或中毒性休克用之，每奏良效。

本文摘自《中国中医药报》2014年8月7日

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