离不出血清的标本背后的真相

作者：唐玉凤  中国中医科学院西苑医院
01病例经过

患者男，74岁，以慢性阻塞性肺气肿急性加重就诊肺病科，入院筛查核酸抗体时，隔离胶真空采血管采集的血液标本1500g离心力，离心10min不能分离出血清（图1），后经反复多次离心后才可分离出少量血清（图2），而与此同时采集的血常规结果是WBC 10.78×10⁹/L↑，RBC 2.01×10¹²/L↓，Hb66g/L↓，PLT 224×10⁹/L，HCT 0.196L/L↓（图4），CRP 34.51mg/L，按照HCT的结果，离心后的血清应该大约占全血体积的4/5才相符（图3），但为什么会出现不同类别的2支采血管离心后血清/血浆量不一致的情况呢？离不出血清的背后到底什么因素在起作用？因为患者中度贫血，还是先看看患者的血涂片结果吧，这一看，还真是发现了问题，外周血成熟红细胞呈缗钱状排列，同时有一类细胞胞体似淋巴细胞大小，核圆形或椭圆形，核质比高，染色质细致，部分有切迹或花瓣样核，无核仁，部分细胞胞质中有少许嗜天青颗粒的异常淋巴细胞占30%（图5），于是给临床出具外周血细胞形态学报告，建议做骨髓细胞形态学分析和流式细胞分析以明确诊断（图6）。随后医生给患者做了一系列相关检查，这些检查包括血沉（ESR）>140mm/h，生化检查TP 126.80g/L↑，ALB 22.90g/L↓，G 103.90g/L↑，A/G 0.2↓，TBIL 78.70umol/L↑，IBIL 76.40umol/L↑（图7），血轻链KAPP 0.57g/L↓，LAMB 18.58g/L↑，K/λ为0.03↓，IgG 132.50g/L↑（图8），蛋白电泳可见典型M峰（图9），外周血流式细胞分析共计数0.95×10⁵个有核细胞，其中CD45^- CD38⁺ CD138⁺ CD56⁺的细胞数量仅是8.06×10^-5个，CD45^- CD38⁺ CD117⁺的细胞数量仅是1.74×10^-4个（图10），骨髓细胞形态学分析原始浆细胞占19.0%，幼稚浆细胞占38.0%，成熟浆细胞8.0%（图11），骨髓流式细胞分析显示D门细胞占10.2%，表达CD38、CD117、CD56、cyCD79a、CD138，部分表达CD123（图12）。最终综合诊断IgG-λ型多发性骨髓瘤（MM）。疑问来了，既然诊断MM，那外周血30%的异常淋巴细胞如何解释呢？还是让我们追踪患者的疾病发展及检查结果再做定论吧。患者入院后每天检测一次血常规及血涂片，让我们好奇的是这种异常淋巴细胞在迅速减少，入院第3天这类异常淋巴细胞比例已降至5%，入院第6天，血涂片中就基本找不见这种异常淋巴细胞了，LYMPH#也由入院时的4.79×10⁹/L下降到1.90×10⁹/L，这6天来患者并未用治疗MM的药物。

图1 分离胶采血管第一次离心后外观

图2 分离胶采血管多次离心后外观
图3 血常规标本离心后外观

图4  患者血常规结果及散点图

图5 患者初诊时外周血涂片异常淋巴细胞形态

图6  患者初诊外周血形态学分析报告

图7  患者生化检查结果

图8 患者血轻链和免疫球蛋白检查结果

图9  患者蛋白电泳检查结果

图10  患者外周血流式免疫表型分析

图11 患者骨髓细胞形态学分析报告

图12 患者骨髓流式免疫表型分析

02案例分析

患者为老年人，以慢性阻塞性肺气肿急性加重就诊，最终通过一系列检查确诊MM，说明MM是导致肺气肿急性加重的病因之一，这可能与MM进展过程中免疫抑制造血微环境导致机体抵抗力降低有关。部分MM患者初诊时可出现分离胶采血管不能离心出血清这种现象，可作为重要诊断线索之一。分离胶是一种具有良好生理惰性、密封性和触变性的粘性流体材料，其结构中含有大量氢键，由于氢键的缔合作用形成网状结构，在离心力的作用下，网状结构被破坏，变成粘度低的流体，离心力消失之后又重新形成网状结构，恢复成粘度高的流体，这种性质被称为触变性。正是利用分离胶的这一特性来分离血液中的不同成分。当分离胶与凝固后的血液在同一试管中离心时，根据血清(密度1.02g/cm³)、分离胶(密度1.05g/cm³)和红细胞(密度1.08g/cm³)的密度差异，血清分离胶可将血液标本中血清和血凝块彻底分开并完全积聚在试管中央而形成一个完整、致密的惰性隔离层，防止二者之间进行成分交换，不仅保证检验结果的准确性，而且能够提高血清的收得率，有利于血标本的储存和运输，被广泛用于临床生化项目和免疫项目的血液采集中。MM患者分离胶采血管血液分离异常是因为MM患者球蛋白明显增高，从而加大了血清的密度和黏度，可出现血清、分离胶和红细胞的密度接近甚至出现血清和/或红细胞的密度大于分离胶现象，导致无法用分离胶采血管离心获得足够的血清。有学者^[1]研究极少数MM患者初诊时，血清分离胶标本离心后会出现自上而下依次为分离胶、血清、红细胞，而随着临床症状部分缓解，血清分离胶自上而下转变为: 血清、红细胞、分离胶，最终随病情完全缓解血液分离结果转为正常，自上而下依次为: 血清、分离胶、红细胞，说明血液分离异常与MM的严重程度有关。褚娜利等人^[2]研究发现出现分离胶采血管血清分离异常的MM患者分期均为Ⅲ期，提示血液分离异常现象往往见于分期较晚的ＭＭ 患者。那么我们如何利用检验指标帮助临床更早发现或诊断浆细胞病呢？这是我们重点需要关注的问题，要解决这个问题，就需要我们不断积累工作经验，锻炼临床思维，专业组间团结协作，就本文病例来说，如果生化组发现血清分离胶采血管离心不良，要看血常规结果是否贫血，结合总蛋白和球蛋白是否升高的同时，要提醒临检组看血涂片，关注红细胞排列方式和查找浆细胞或淋巴样浆细胞还要建议临床做血清蛋白电泳和血尿轻链检查，争取让患者能够得到及时准确的诊断和有效治疗。如果临检组发现贫血患者血涂片红细胞呈缗钱状排列，或可见浆细胞/淋巴样浆细胞时，要查看患者的血清蛋白和免疫球蛋白结果，必要时建议临床给患者查蛋白电泳、免疫固定电泳、血轻链、尿轻链、骨髓细胞形态、骨髓流式细胞分析等检查。至于本文患者初诊时外周血涂片见到的30%异常淋巴细胞，后通过复检血涂片证实属于反应性所致，因为在未明确诊断前的6天内，这类细胞不断减少直至消失，同时淋巴细胞数量也逐渐减少，说明在疾病的发展过程中机体细胞免疫功能非常活跃。反之，若是克隆性淋巴细胞增殖性疾病，没有采用有效的治疗措施是不会在短期内消失的。

03案例启示通过本文患者的就诊过程，得到如下启示：①MM在中老年中并不罕见，初诊时临床症状多种多样，有以感染就诊于呼吸科的，有以骨折就诊于骨科的，有以贫血就诊于血液科的，有以肾功能损害就诊于肾病科的。临床医生要提高诊断意识，检验人员要有临床思维，实验室检查中如果发现球蛋白增高，A/G比值倒置，贫血且血涂片有缗钱状排列，轻链增高，上述检查中一项或多项符合，首先要想到浆细胞病的可能；②临床上分离胶采血管血清分离不良需要首先排除使用碘化造影剂进行造影和介入治疗及透析患者从透析管采集的血液标本，因为造影剂和透析液也会增加血清密度和/或血液黏度，导致分离胶采血管的分离胶漂浮，血清和红细胞混合不能有效分离出血清的现象。如果患者能除外上述2种因素的影响，出现分离胶采血管血清分离不良就要考虑浆细胞系统疾病，临床上可以把发现血清分离胶采血管血清分离不良作为发现浆细胞病的重要线索之一，形成原因是大量免疫球蛋白导致血清密度和血浆黏度增高所致，此时需要及时与临床交流沟通，帮助临床做好鉴别诊断。③外周血如果出现不典型淋巴细胞时，当临床症状、体征或其它检查不支持特定诊断时，不要轻易下结论，要定期复查血常规和血涂片，观察淋巴细胞的数量和形态变化情况，及时与临床交流，必要时建议做骨髓细胞形态学和流式细胞分析来辅助诊断，这一点我们在工作中已经深有体会。总之，分离胶采血管血清分离不良在排除造影剂和透析液的原因外，强烈提示浆细胞系统疾病，主要是MM，其次还可见于意义未明单克隆免疫球蛋白血症和华氏巨球蛋白血症等其它少见类型浆细胞病。

【参考文献】

[1] 范泽文,褚娜利,张靖宇等.多发性骨髓瘤患者血液分离结果的演变特征及临床意义[J]中国实验血液学杂志.2022,30(2):449-454.

[2] 褚娜利,张靖宇,赵倩等.多发性骨髓瘤患者分离胶采血管血液分离异常原因分析[J]中国实验诊断学杂志.2022，26(6):890-893.

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来源 | 西苑检验

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