医保热点 | 湖北武汉、宜昌确定为示范点！国家医保局公布DRG/DIP付费示范点名单

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12月17日，国家医疗保障局发布《国家医疗保障局办公室关于印发DRG/DIP付费示范点名单的通知》。通知提到为推进医保支付方式改革，引领DRG/DIP付费改革走向深入，在各地自愿申报和评估的基础上，确定了DRG/DIP示范点城市名单。

我省武汉市确定为DRG示范点

宜昌市确定为DIP示范点

下面我们就来一起看看武汉、宜昌的经验分享吧~


武汉市

⇩⇩⇩‍

12月18—19日，第一届中国CHS-DRG/DIP付费大会在北京召开。武汉作为DRG付费国家示范城市代表，受邀在会议上向全国分享医保支付改革经验。据了解，2020年，按DRG付费医保基金支出占武汉市住院统筹基金支付的比例达到96%，提前完成国家医疗保障“十四五”规划和国家DRG付费三年计划的部分目标，可谓是把百姓的“救命钱”用在了刀刃上。

一直以来，传统的按项目付费方式被认为导致了过度医疗、大处方，加重了老百姓就医负担，亟须改革。从2019年起，国家先后在武汉等30个城市进行DRG付费试点，在71个城市进行DIP付费试点。

👉DRG((Diagnosis Related Groups)付费

就是按疾病诊断相关分组付费，将疾病按照严重程度、治疗方法复杂程度、治疗成本不同划分为不同的组，医保以组为单位分别定价打包支付。DRG付费是打包付费的一种形式，不是简单照单付费，而是要深化到医疗临床路径、检查检验、药品耗材使用以及医疗服务的全过程，要用支付的医保基金买到更科学、更优化、更有效的医疗服务。

👉DIP（Diagnosis-Intervention Packet）

全称为按病种分值付费，以大数据为中心，把点数法和区域总额预算相结合，引导医疗卫生资源合理配置，体现医务人员劳务价值，保障参保人员基本医疗需求。

从2019年起，经过两年多的试点探索，武汉176家医疗机构正式实行DRG实际付费，覆盖全市二级及以上全部医疗机构。截止到2021年10月，全国DRG实际付费的医疗机构807家，其中武汉176家，占23.1%。

据了解，目前，全国绝大多数城市都开始选择DRG或者DIP其中一种进行推广。两种都是通过打包定价的方式，促进医疗机构转变运行机制，促使医疗服务提供方主动控制成本，为参保群众提供健康所需要的最适宜的服务。

在会议召开的前一天，国家医保局公布DRG/DIP付费示范点名单，武汉再次入选国家DRG付费示范城市。根据国家医保局发布的通知称，“从试点城市到示范城市，意味着前期试点工作取得的成功，具备全面推广的条件”。

在这次国家级医保专项会议上，武汉医保局相关负责人介绍了武汉的DRG试点经验。从2019年起，全武汉共有77家二级及以上医疗机构，一起探索DRG付费的新模式。今年开始，武汉176家医疗机构正式实行DRG实际付费，覆盖全市二级及以上全部医疗机构，并逐渐实现“医保患”三方共赢。

数据显示，2021年度我市住院率由2019年度的21.28%下降到17%左右，住院率过高的问题明显改善。今年1月到10月，医保参保患者住院医疗次均费用从14992元降至13712元，降低1280元，降幅明显。

其次，DRG付费改革促进我市医疗服务供给质量逐步提高。基于规范的临床路径管理的DRG付费，在保障了参保患者医疗质量安全的同时，减少了过度诊疗和不合理支出，群众就医满意度不断提升。

国家医疗保障局已启动了医保支付方式改革三年行动计划。根据国家统一部署，到2025年底，我市要实现医疗机构、病种分组、医保基金DRG付费全面覆盖。

武汉市医保局相关负责人表示，我市将积极落实国家有关标准规范和工作机制、提高专业能力和信息化水平、促进DRG/DIP改革在医疗机构顺利落地。同时，同步完善相关工作制度，及时总结改革成效，“最大程度发挥示范点作用”。↕ 上下滑动查看更多信息 ↕宜昌市⇩⇩⇩主要做法一

夯实数据基础

01

网络为先

全面改造医保和定点医药机构系统接口，完成医保专网、卫健专网、电子政务外网“三网融合”，实现“市、县、乡”定点医疗机构医保结算服务全覆盖，确保定点医疗机构使用医保专网、卫健专网或电子政务外网均可与DIP系统结算清单接口对接，采取接口方式向医疗保障部门上报数据。

02

标准为本

👉 医保信息业务编码标准化。

👉 医疗保障基金结算清单标准化。

03

系统为基

在充分研究国家规范的基础上，与信息系统开发商合作，建成较完善的符合本地政策的DIP信息系统。系统共8个功能模块，包含基础服务与支撑系统、数据清洗与质控系统、目录库系统、分值管理系统、结算与支付系统、预算管理系统、分析与评价系统、后台管理系统。

04

质量为要

👉 数据采集：根据国家医保局的要求，我市采集2017年至2019年共1071736条病案数据上报国家医保研究院，覆盖一级以上医疗机构226家。

👉 数据质量：针对部分定点医疗机构上传的结算清单数据质量不高的问题。我们采用病案上传时和计算分值后的两次校验反馈“双保险”模式，以提升病案数据质量。

二

构建本地目录库

01

方法

根据国家DIP1.0版目录分组规则，在疾病诊断与治疗方式组合穷举与聚类的基础上，以“疾病诊断”与“治疗方式”进行匹配并构建疾病组群，客观反映疾病和治疗的分布规律，以例数临界值明确区分综合病种与核心病种。

02

结果

在国家专家指导组质控组专家的指导下，以国家分组为基础，我市对一二三级医疗机构2018-2021年四年病案数据进行了4轮次的清理和规范，采用“疾病诊断(ICD-10)前4位+手术及操作编码(ICD-9-CM-3)”的组合方式生成病种组合，病种组合人数大于等于15人，则该病种划分为核心病种，病种组合人数小于15例，则该病种划分为综合病种。

目前，我市DIP病种目录库共6396个病种，其中核心病种5313个，综合病种1083个。同时，为鼓励基层病种在基层医疗机构诊治，促进分级诊疗的形成，使基层医疗机构健康发展，我市建立基层病种库，共204种。

三

完善配套政策

对照国家试点工作方案及技术规范，结合我市实际，建立了从数据管理、预算管理、目录管理、病例评审、监督管理、绩效考核全过程的配套管理制度，构建了具有宜昌特色的“1+7”DIP改革制度体系。

试点

取得的经验和亮点  


01“基层病种”引导分级诊疗

宜昌市DIP付费在核心病种中选择了204种适合二级及以下医疗机构诊治的病种作为“基层病种”。“基层病种”赋予统一标准分值，在不同级别的医疗机构间实现“同病同价”，通过约束或激励医疗机构的诊疗行为，促使资源合理分配，进一步引导患者在基层就医，促进分级诊疗制度的落实。

02

“结余留用”激发控费动力

👉 一是总额预算合理精准。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则总额预付，避免了医保基金的超支和医疗机构补偿不足的风险。

👉 二是年度清算体现激励。将DIP最终决算支付金额及实际记账金额的差值作为医疗机构“结余留用”奖励，促进医疗机构以收入为中心向以成本为中心转变，回归价值医疗本质。

👉 三是带量采购结余留用。落实集采结余留用政策，结余留用总额在全年DIP预算中予以扣除。

03

“打捆支付”助力门诊统筹

探索结核病按病种支付与DIP改革融合模式，将住院费用与门诊中涉及肺结核病报销的预算额度共同形成肺结核病捆绑支付总额，发挥医保基金在重大传染病控制中的核心作用，为未来门诊统筹支付方式改革探索新路子。

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国家医保局相关通知看这里👇👇👇

国家医疗保障局办公室关于印发
DRG/DIP付费示范点名单的通知

医保办函〔2021〕15号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局：

　　为推进医保支付方式改革，引领DRG/DIP付费改革走向深入，在各地自愿申报和评估的基础上，确定了DRG/DIP示范点城市名单（详见附件）。现将有关事项通知如下：

一、提高认识，高度重视示范点工作的重要意义

推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式是落实党中央、国务院决策部署，完善医疗保障制度改革的重要任务，是推进医疗保障和医药服务协同发展的重要举措。省级医保部门和示范点城市医保部门一定要提高政治站位，树立大局观念，扎实做好示范点建设工作。按照《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）要求，推动改革向纵深发展，在提升医保治理现代化水平上充分发挥示范引领作用。

二、明确任务，切实发挥示范引领作用

示范城市要聚焦抓扩面、建机制、打基础、推协同等各项重点任务，加大改革创新力度，不断推进支付方式改革向纵深发展。要提前谋划，统筹安排，聚焦重点难点问题率先突破，着力在实现DRG/DIP付费医院、病种全覆盖，着力在落实国家有关标准规范和工作机制，着力在提高专业能力和信息化水平，着力在促进DRG/DIP改革在医疗机构顺利落地方面率先取得明显进展。要同步完善总额预算管理、协议管理、付费审核、月度预结算和年度清算等相关工作制度。要积极开展绩效评价、成效评估和风险评估，深入研究改革中遇到的新问题、新情况，及时总结改革成效，耐心传授工作经验。

三、主动作为，推动医保高质量发展

省级医保部门要落实主体责任，制定配套政策，以示范点建设引领医保支付方式改革加快发展。示范城市医保部门要积极争取当地党委政府支持，把DRG/DIP改革纳入本地重点示范工程，加强部门联动，切实发挥辐射带动作用。省级医保部门和示范点城市医保部门主要负责同志要加强对支付方式改革的领导，加强指导。分管负责同志要靠前指挥，亲自调度，确保工作取得实效。

 附件：

DRG/DIP付费示范点名单

国家医疗保障局办公室

2021年12月9日

▼▼▼

附件：

 DRG/DIP付费示范点名单 

DRG示范点（18个）

北京市、河北省邯郸市、山西省临汾市、辽宁省沈阳市、黑龙江省哈尔滨市、江苏省无锡市、浙江省金华市、山东省青岛市、河南省安阳市、湖北省武汉市、湖南省湘潭市、广西壮族自治区梧州市、四川省攀枝花市、贵州省六盘水市、云南省昆明市、甘肃省庆阳市、青海省西宁市、新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市，新疆生产建设兵团直属统筹区（驻乌鲁木齐市）

DIP示范点（12个）

河北省邢台市、吉林省辽源市、江苏省淮安市、安徽省宿州市、福建省厦门市、江西省赣州市、山东省东营市、湖北省宜昌市、湖南省邵阳市、广东省广州市、四川省泸州市、贵州省遵义市

综合（DRG/DIP）示范点（2个）

天津市、上海市

*乌鲁木齐市为新疆维吾尔自治区和新疆生产建设兵团联合示范点城市

往期

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出品 | 湖北省医疗保障局

编辑 | TW

审核 | 易保

来源 | 国家医保局

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