消费级基因检测的创新和磨合，从FDA政策和23andme发展谈起
建议用时：5分钟
近期，面对消费者的基因检测领域风生水起。Helix发布DTC基因检测的“APP Store”；23魔方完成4000万元B轮融资；紧接着23魔方、WeGene，美因等公司产品先后50%降价；次日，剑桥学者从某公司的一份基因检测报告发出对消费级基因检测的质疑，引起热议。基因检测属于新兴技术，应用领域横跨科研、临床和DTC消费，不乏探索和校正。消费级基因检测边界是什么？基因检测是否完全不靠谱？产业发展是否是自娱自乐？基因慧从FDA政策以及产业代表23andme的发展来梳理，供参考，欢迎文末留言讨论。
正文前声明
1. 本文从行业分析角度，秉持中立观点，不参与任何商业或非商业合作。
2. 哈佛学者的文章，笔者在一周之前见过，个人认为无恶意，无商业运作。
3. 关于临床学者、产业界、大众对于基因检测的不同态度，由来已久。不同视角，百花齐放，兼容并包。
4. 关于基因检测在临床端、家用端，可参考相关人士曾在基因慧平台的专访：
黄尚志教授、顾大夫、王奕鸥谈临床基因检测 | 陈钢、郝向稳、汪亮谈个人基因组 | 奕真生物亚洲区总裁-赵奕宁 | 23魔方创始人-周坤
NIH对消费级基因检测的定义
首先，我们看看什么是面向消费者基因检测（Direct to Customer, DTC）。
基因慧摘录美国国立卫生研究院（NIH）的国立医学图书馆官网上的解释如下：
直接面向消费者基因检测是指通过电视，平面广告或互联网直接向消费者销售的基因检测，也被称为家用基因检测，不必在涉及医生或保险公司来提供个人遗传信息。
消费级基因检测通常在家里收集DNA样本（比如通过脸颊内部），并将样品寄回实验室。在某些情况下，该人必须到诊所进行抽血。消费者通过邮件或电话或在线得到结果。在某些情况下，遗传咨询员或其他医护人员可以解读并回答咨询问题。DTC基因检测的价格从几百美元到一千多美元不等。
DTC基因检测的不断增长的市场可能会促进对遗传疾病的认识，使消费者在其保健中发挥更积极的作用，并为人们提供一种了解其祖先起源的方法。
家庭遗传检测具有重大的风险和局限性。在没有医疗保健提供者的指导下，他们可能根据不正确的，不完整的或误解的健康信息，对治疗或预防做出重要决定。如果检测公司未经授权使用遗传信息，消费的隐私有泄露的风险。
遗传检测仅提供一类健康信息（基因信息），其他遗传和环境因素，生活方式和家庭病史也会影响人患病风险。这些因素在与医生或遗传咨询师协商时会进行讨论，但在许多情况下，并没有通过DTC基因检测来解决这些因素。需要更多的研究来充分了解直接消费者基因测试的优势和局限性。[1]
FDA对消费级基因检测的政策
2013年11月，FDA发表公开信，下令DTC基因检测公司23andme停止销售产品，称23andme销售的唾液收集套件和个人基因组服务，而没有得到联邦食品，药物和化妆品法案（FD＆C法案）的营销许可或批准。在信中FDA体外和放射健康负责人Alberto Gutierrez博士谈到，23andme的个人基因组服务属于FD＆C法案中的的医疗器械用途，大多数尚未分类，因此需要上市前批准或从头分类。同时，其产品有效性尚未得到有效验证。[2]
2015年2月，FDA批准第一个面向消费者的遗传病携带者基因检测：Bloom综合征（即“面部红斑侏儒综合征”，为常染色体隐性遗传），由23andme公司提供。随着这一授权，FDA还将携带者基因筛查分类为II类，免于FDA的市场前审查，同时提供30天的时间进行公众意见征询，为具有相似的常染色体隐性携带者筛查的产品创造了最便利的条件。[3]
FDA体外和放射健康负责人Alberto Gutierrez博士在2015年谈到：
FDA认为，在许多情况下，消费者基因检测无需经过特定授权，FDA在政策上支持创新，并相信这些信息最终将帮助消费者更清晰了解到可能遗传给后代的基因信息。
2017年4月，FDA批准首个面向消费者的10项疾病的基因检测，并授权23andMe进行检测。这项检测的全称是对遗传健康风险评估的个人基因组服务（Personal Genome Service Genetic Health Risk ，GHR），得到上市前审查的豁免。FDA医疗器械和放射健康负责人Jeffrey Shuren博士说：“消费者现在可以直接获得某些遗传风险信息，但这只是一部分信息，遗传风险并不意味着最终一定会或者不会患某种疾病。” Jeffrey为什么这么说呢，有分子生物学常识的人知道，除了遗传因素外，还有许多因素决定最终健康状况，这包括生活环境、生活方式、医疗卫生环境等。
Jeffrey Shuren,CDRH of FDA
同时，FDA在公告中提到，这是一种新兴的、低到中等风险的检测方法（devices)。和其他检测方法不同。随着这一授权，FDA正在建立相关标准。除了豁免还包含另外一层意思，即个人基因组检测服务可以作为诊断检测，这种诊断测试有时作为治疗决决策的唯一依据，例如对BRCA的遗传检测，阳性结果可能决定乳腺或卵巢的预防性（预防性）手术切除。[4]
GHR服务依然采用之前的从唾液样本提前DNA，并检测其中50万个位点的方式，检测的10项疾病包括：
帕金森病：影响运动的神经系统疾障碍
迟发性阿尔茨海默病：破坏记忆力和思维能力的进行性脑部疾病
乳糜泻：无法消化麸质
α-1抗胰蛋白酶缺乏症：引起肺部和肝脏疾病风险
早发性原发性肌张力障碍：不受控制的运动障碍
XI因子缺乏症：凝血障碍
戈谢病1型：因葡糖脑苷脂酶的缺乏引多种器官和组织病变
葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症：红细胞病症
遗传性血色素沉着症：铁负荷过多
遗传性血栓：形成血块
23andme配合政策规范化做的努力
和政策之间的磨合，23andme都做了哪些事情呢：
1. 提供遗传咨询专家信息
FDA要求23andme须向消费者提供获得董事会认证的临床分子遗传学家或同等学历的专家信息，以帮助消费者进行在接受基因检测前后进行咨询。
2. 可行性研究
23andme做过两项单独的研究，以证明他们准确地检测到Bloom综合征携带者状态。两次研究分别测试了70份样品和105份样品，两次都在同样的两个实验室进行。
3. 可用性研究
23andme对302名不熟悉23andme唾液收集装置的人进行了可用性研究，以表明消费者可以了解检测说明，并能够收集足够的唾液样本。
4. 理解性研究：
23andme进行了一次用户研究，随机招募了667名参与者，代表美国平均人群的年龄，性别，种族和教育水平，来展示检测过程的操作和结果的理解。[3]
消费级基因检测的前沿应用和发展
2015年，23andme和基因泰克合作，讲来自23andme帕金森病社区的3000名患者进行全基因组测序，试图鉴定该疾病的靶点。随后，23andme和药企辉瑞合作。在2016年8月，辉瑞与麻省总医院(MGH)的研究者们透露，他们确定了与抑郁症相关的几个遗传标记。这是同类研究中规模最庞大的一次，总共动用超过 12 万人的基因数据。23andme共获得7轮总计3亿美元融资，投资方包括中国企业药明康德。[5]
DTC基因检测，除了23andme，还有知名的Ancestry和Human Longevity。
Human Longevity创始人Craig Venter
Ancestry，顾名思义，主要通过DNA检测来帮助进行祖源分析，总部位于美国犹他州，CEO Tim Sullivan在今年1月接受福布斯采访时表示，目前有超过300万个客户，已经卖出了350万份DNA试剂盒。收入为8.5亿美元，比一年前涨了25%，息税前利润为3亿美元。[6] 旗下产品价格99美元（和23andme类似），近期促销价69美元。[7]
Human Longevity由知名的科研产业跨界狂人Craig Venter创办，提供高端DTC基因检测产品（全基因组，其他同类多位芯片）、肿瘤及营养相关的基因检测。2016年完成B轮融资2.2亿美元，投资方包括illumina，GE，全球互联网领域最知名VC之一德丰杰风险投资(Draper Fisher Jurvetson,DFJ)以及吴军领导的丰元创投（吴军曾担任腾讯副总裁、Google资深工程师，著有《浪潮之巅》、《文明之光》、《数学之美》等书）。2016年12月，开创性地重磅推出“Open Search"基因组大数据搜索引擎，为药厂和科研机构开放1万个人类全基因组深度测序的数据。
未说完的话
因为篇幅原因，对Ancestry、Human Longevity的科学探索、产业发展和政策磨合之路不展开，下次有机会在基因慧平台继续分享。
谈到这里，布三少仍然有很多信息和体会想和同行以及消费者分享。一是由于篇幅，二是说多了就可能被误会了初衷。总结四小点，供大伙儿拍砖、理性思考：
基因检测，无论是家用基因检测（或消费级基因检测，DTC）还是临床基因检测，真正规模化不到10年（从2007年国内大规模产业化算起），技术探索和改革一样，一方面需要创新环境，一方面需要从业者和改革者有操守和边界。
家用基因检测和临床基因检测不同，和体检仍有区别，这点可参考上述FDA的公告中以及下述参考文献2-4。
基因检测因为在全球范围内缺少标准和规范，需要多方的平衡，在控制医疗健康风险情况下，从数据中摸索经验。文献是，积累数据后临床试验是，公共卫生调研是，产学研资政合作更是。
小马过河，踏出一步不算，两步，三步……甚至更多步，更多条河，才能有更公正、严谨的结论，我想这也是顶层设计放长考察周期的原因。
不足之外，欢迎留言指正。关于科研、临床、消费者、政策决策者对DTC基因检测的客观看法，欢迎留言参与讨论。我会一一回复。
感谢基因慧平台。
参考资料：
1. https://ghr.nlm.nih.gov/primer/testing/directtoconsumer
2. https://www.fda.gov/iceci/enforcementactions/warningletters/2013/ucm376296.htm
3. https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm435003.htm
4. https://www.fda.gov/newsevents/newsroom/pressannouncements/ucm551185.htm
5. https://www.fastcompany.com/3062731/23andmes-consumer-dna-data-gold-mine-is-starting-to-pay-off
6. https://www.forbes.com/sites/miguelhelft/2017/01/10/ancestry-com-dna-database-tops-3m-sales-rise-to-850m-ahead-of-likely-2017-ipo/#58d044f13b3d
7. https://www.ancestry.com/
8. http://www.humanlongevity.com/
（搜索“优脉通”或www.yourmap.net.cn）
记者/行业分析师/互联网产品运营/BD
info@genonet.cn