15个指南4个来自和平县，一座山区小城凭什么成为广东医共体新名片？
初冬的和平县，天空湛蓝，空气清新，风景优美，让人流连忘返。
作为联络广东、江西和福建的“要害之地”，这里是京九铁路入粤的第一站，也是广东改革开放前沿向内地辐射的窗口，地理优势明显，有着不错的发展潜力，2017年入选中国最具投资潜力特色魅力示范县。
近年来，和平县深入贯彻“绿水青山就是金山银山”的发展理念，结合实施乡村振兴战略，不断推动各领域的改革，一幅优美的宜居画卷徐徐展开。
粤北山区和珠三角的差距不止在宜居，在发展，还在看病就医的民生大事上。为破解老百姓“看病难、看病贵、看病累”的难题，和平县坚决贯彻落实省委省政府的决策部署，把紧密型县域医共体建设提到新高度，在试点基础上不断创新突破，成为继罗湖、阳西等之后，广东医共体建设的新名片。
一场期待已久的变革
2020年突然爆发的新冠肺炎疫情，从宏观到微观都深度影响着这个时代，很多人的生活无法回到从前，也有很多事经历磨难迎来新的发展。
4月底，和平县医共体总医院（和平县人民医院）产科主任章妙霞接到一份求助。31岁的曾女士一直不能自然生育，在某医院做了试管婴儿，产检也在那里。第一次四维彩超时，医生发现胎盘覆盖宫颈内口，到了孕晚期仍旧如此。
这是典型的中央性前置胎盘，极为凶险，很容易引起产前产后大出血，危及母婴生命。产科医务人员都谈该病色变，但曾女士和家人不仅请求确保母婴安全，还提出要保住子宫，保住未来的生育可能。
该院医生感到棘手，建议她到广州求医。虽然当时疫情趋缓，但到外地就医还是有诸多不便，曾女士和家人找到和平县人民医院产科。章妙霞和团队能不能行？新冠疫情下他们能否迎接一个新未来？曾女士心里直打鼓。
河源是广东省的医疗卫生洼地，和平县的医疗服务能力在全市也不突出。因为和江西定南县、龙南县接壤，历史上和平县吸引过江西群众南下看病，但新世纪以来，因江西医改，许多公立医院转为民营医院，运行管理和营销机制灵活等原因，不仅江西患者少来了，县域靠北的下车镇、上陵镇和浰源镇等地的患者反而逆行北上，东边的贝墩镇、古寨镇、东水镇等地群众也选择东去龙川县就医。
“十几年前，一位省卫生厅领导到和平县调研时，对和平县的医疗特别是硬件建设，直言不讳说和平县人民医院硬件建设是全省最差的县级综合医院。”院长黄兰婕回忆，当时她还是产科主任，一手打造了该院的明星科室，因为人才流失、断层，“技术进步不大，甚至还退步了。”
患者外流，一度带走了县里近半的医保资金，县里无力投入，医院建设缺乏动力和活力，形成了一个恶性循环，发展日益放缓。
“必须加快分级诊疗制度建设，提升县域医疗服务能力，满足群众的医疗健康需求，把患者留下来。”县委书记陈劲松说，和平县提出改善民生，“打造人民幸福新城”，这是一个绕不开的重任。
东风从西边的广州吹来。2015年，广东省县级公立医院综合改革全省覆盖，和平县3家县级医院改革后，也呈现出政府投入、服务人次增加，药品费用、就医费用下降的“双升双降”态势。2017年，广东省选取粤东西北地区15个试点县，探索县域医联体建设，和平县位列其中。
最初接到通知，河源市首先考虑的不是和平县。改革需要主动作为，时任市卫生健康局局长袁成章在调研中发现，有些县（区）缺乏热情，于是回到老家和平县，找到县卫生健康局局长黄明东，“和平县有改革意识，也有一定的改革基础，你们来挑这个担子吧。”
黄明东当场领了任务，和老朋友开玩笑：“你那么有诚意，我就帮大家探探路。”他说，2015年广东省要求基层探索医联体建设时，和平就有过思考，但没有形成思路，现在他等到了破局良机。
当时全国医联体建设经验不多，城市形成了深圳市罗湖区医改模式，县域则各有探索，还没有公认的学习样本。和平县选择紧跟国家和省里的政策，组建了3家医联体：以3家县级医院为龙头，将17间乡镇卫生院分为三组，县人民医院联合9家，中医院和妇幼保健院分别负责4家，实行县镇一体化管理。
“第一步走得还是有些吃力，推行效果也不尽如人意。”陈劲松回忆，县中医院、妇幼保健院发展滞后，自身服务能力不强，很难带动基层发展；县人民医院政策落实比较到位，选派了一批业务骨干下沉帮扶，初见成效，但在松散型的机制下也没有更好的突破。
2019年10月，和平县入选国家紧密型县域医共体建设试点县。这既是对和平县前期探索的认可，也带来了新的压力，提出了更高要求。
这一年，粤西地区的阳西县借助与深圳市罗湖区的渊源，将罗湖医改模式与本地实际结合，推动紧密型县域医共体建设，得到了国家和省里的认可。同时，广东省印发《加强紧密型县域医疗卫生共同体建设实施方案》，要求深化人事薪酬、医保支付方式等改革，实现县域医共体内行政、人员、财务、质量、药械、信息等“六统一”管理，理清政府、部门和县域医共体三方职责。
有了可以借鉴的经验，也有了更明确的政策指导，和平县迅速行动起来。2019年4月，和平县取消原来的3个医联体架构，整合为1个紧密型医共体：以县人民医院为核心，成立医共体总医院，横向联合县中医院和妇幼保健院，纵向联合17家乡镇卫生院、245个村卫生站，实行县镇村人财物统一管理，形成了“医疗一盘棋、财务一本账、管理一家人”的新格局。
“阳西与和平一样，都是发展相对落后的山区小城，他们能找到阳西模式，我们也可以探索和平做法。”陈劲松说。
一群负重前行的勇者
“2019年4月，和平县卫生计生局改组为卫生健康局，发出的第一份文件就是取消县中医院和妇幼保健院医联体的法人资格，组建以和平县人民医院为核心的医共体总医院。”黄明东说。在新架构下，县级医疗机构不再是单打独斗，县域医疗服务体系联为一体，按照功能定位分工协作、分级分层分类管理，甫一运行就展示了蓬勃生机。
2019年年底，和平县卫生健康局在年终总结中兴奋地写道：“通过发挥县人民医院的核心医院的龙头作用，推动县域医疗资源的纵向流动，促使医疗卫生机构综合服务能力、服务效率明显改善，技术水平、管理水平显著提高。”
同年12月23日，河源市组织各县区主要领导在和平县召开全市县域医共体建设动员大会，推广和平县试点。
2020年6月，广东印发实施《广东省紧密型县域医疗卫生共同体慢病管理中心运行指南等15个指南（试行）》，对今后医共体做什么、怎么做给出了最详尽的解答。“其中4个指南来自和平县的探索，数量超过了不少先行者。”和平县卫生健康局分管医改工作的副局长池志勇说，后来省里推出绩效考核体系，其中《广东省紧密型县域医疗卫生共同体建设绩效评价工作方案（试行）》就有和平县的贡献，“这是对我们的肯定，也是我们的骄傲。”
“广东省卫生健康委一直关注着和平县医共体建设，段宇飞主任亲自批示，多次委派基层处负责人到和平县指导。”河源市卫生健康局局长黄春垒说，上下同欲者胜，和平县涌现出一批充满情怀的改革者，没有辜负省里的期望。
▲和平县人民医院旧院区
县委书记陈劲松是典型代表。“医疗和教育等民生工作必须强势推动，不然改革容易无疾而终。”他说，2014年履新和平县长后，他多次到各级医疗卫生机构调研，要求为群众提供“更高水平、更高质量、更加满意的医疗服务”。
在他的带领下，和平县党政主要领导亲自推动各项改革任务的落实，2017年启动卫生强县建设，将医联体建设列入县体制改革的主要内容，不断加大医疗卫生投入，短短几年投入5.6亿元——2019年全县财政收入也只有7亿元。
多年来，和平县坚持由常务副县长分管卫生健康工作。2019年11月之前，时任常务副县长刘大荣深度参与了医共体两个阶段的探索，留下了自己的烙印。他履新河源市高新区管委会主任后，后面先后接任的分管领导陈雄和张庆祥也把医共体建设作为最重要的工作之一，短短时间就成了医改通，各项数据张口即来。
高位推动在2019年底形成两套机制：成立加强紧密型县域医共体工作领导小组，县委书记陈劲松兼任小组组长，县长黄海生任执行组长，常务副县长张庆祥任副组长；不久又成立紧密型县域医共体管理委员会，张庆祥兼任医管会主任。县政府办、编办、卫健、人社、财政、医保、人民医院等相关单位主要负责人及卫健局分管医改工作的领导也都加入其中。
医共体能否正确运行，领导小组和医管会的决策、协调至关重要。陈劲松等人除了坐镇指挥，还经常下沉一线调研指导，不断强调改革的紧迫感、责任感。
“必须牢牢把握改革机遇，充分释放改革红利，积极向上争取更多的资金政策支持，加快引进人才，不断在县域医共体建设上寻求新突破，全面补齐我县公共医疗卫生事业短板。”黄海生说，全县迅速凝聚起改革共识，各司其职，分工协作，为医共体建设贡献智慧和力量。
“除了党委政府的高度重视，医疗机构负责人的勇于担当也很重要。”河源市卫生健康局副局长叶树知点赞说，和平县医共体总医院的内部管理架构同样有深度考量：和平县医共体总医院实行党委书记、总院长分设，县人民医院院长黄兰婕挑起了总院长的重担，党委书记则由县卫生健康局局长黄明东担任。
“最初设计方案时，我们建议由县人民医院院长、党委书记分别出任总院长和党委书记。我们向县委书记汇报时被否决，书记问我：你这样安排，能保障各项政策真正落实么？”黄明东回忆说。这个问题引起了所有人的思考，立刻组织第二轮调研，拿出了和平版的改革方案。这一次，陈劲松等人一字未改，全票通过。
医共体建设需要卫生健康局简政放权，但很多事务性工作和协调工作超出了总医院的职能范围，需要卫生健康局牵头。黄明东深耕行业多年，有大局意识，2010年前后兼任过县人民医院的院长，熟悉医院内部管理。“我的工作就是协调各部门，确保总医院正常运转，事务性工作还是黄兰婕负责。”他说。
在黄兰婕之下，总医院还有四位副总院长。池志勇是其中一位，改革最难啃的硬骨头——“六统一”中的人事、行政和药械管理等，都由他分管，执行力更强；另外3位副总院长分别由中医院、妇幼保健院和彭寨中心卫生院院长兼任，根据各人所长分管相关业务。其余乡镇卫生院院长也都有自己的位置，比如合水镇卫生院院长黄胜海因为慢病管理工作经验丰富，出任了十大行政管理中心之一的健康管理中心主任。
一次早已布局的探索
“医共体建设是一个系统工程，我们一步步推进，把过去的探索一个个串起来，串珠成链。”黄明东说。和平县医共体建设起步晚，见效快，离不开过去多年的探索和积累。
2015年，广东省第二人民医院探索网络医院建设，让村民在家门口就能享受省城专家的“面对面”服务。和平县是第二批试点县，借此机会，县卫生健康局把设备铺到了每一个镇村医疗机构，实现了远程网络全覆盖。
在最初的改革图景中，“面对面”有两个内容，一个是专家通过互联网为患者远程诊疗，另一个则是远程诊断。因为基层需求不同，前一个场景运用不多，后一个逐渐成为和平县的改革亮点。
2015年10月，黄明东启动远程心电监护试点：在和平县人民医院设立远程心电监护（诊断）中心，各镇卫生院、村卫生站设置远程心电监护站，镇、村医生采集数据，心电图实时上传，县人民医院的医生出具诊断报告。
阳明镇书塘村的黄老伯是最早的受益者之一。有一次他胸口闷了两天，到村卫生站看病，经过培训的村医立刻帮他戴上检测设备，进行心电图检查，10分钟后检查结果返回，提示数据异常，有心梗危险，立即启动危急值报告，一边由县人民医院心内科医生指导村医进行院前应急规范处置，一边开通绿色通道，派救护车接患者到县人民医院治疗。后来，老人做了心脏搭桥手术，生命得以延续。
截至目前，和平县17个乡镇近200个村卫生站都安装了远程心电监护设备，实现了县、镇、村全覆盖，检查人数超过20万人次，检出异常心电图约2700人次，多次从鬼门关上抢人。
▲村医为居民进行心电图检查
本刊记者到和平县基层调研时，发现石含村等村卫生站正在更新监测设备。原来的远程心电操作平台升级为高端平板电脑，手机也能操作，诊室里还安装了一台电脑一体机，方便村医观察数据；同时为家庭医生签约居民配备便携式血压、血糖检测设备，村医一对一培训后免费发放。
这是和平县医共体总医院“互联网+慢病管理”的统一部署，通过穿戴设备和慢性病管理平台，推行慢性病患者线上线下管理新模式。“目前和平县慢性病得到进一步规范管理，比如合水镇的高血压规范管理率已经达到100%。”总医院健康管理中心主任、合水镇卫生院院长黄胜海说。
除了向下，过去几年和平县远程网络还不断向上延伸，与暨南大学附属医院、广东省人民医院等20多家三甲医院建立远程合作，截至2020年7月底，已累计开展远程影像和远程会诊6808人次。
人才队伍建设也是和平县紧密型医共体建设厚积薄发的力量来源。2014年起，和平县在河源市率先开展基层医疗卫生机构“一类财政供给、二类绩效管理”。目前乡镇卫生院平均保障水平达到每人每年10万元左右，稳住了基层卫生队伍，“提高基层卫生人员待遇，是提升基层卫生服务能力的根本保障。”陈劲松说。
与之相辅相成，县人民医院搬迁后，黄兰婕几乎同时启动了基层医务人员培训计划，“所有到县人民医院进修的基层医生，我们不仅不收进修费，还每个人提供500元生活补助。”医联体建设之初，她又坚决推动优质资源下沉，实行“一院一医一护”行动，选派一名医生和一名护士常驻乡镇卫生院，为基层造血。
“我们医院产科停科多年，在下沉专家的帮助下，去年重新开科，现在已经培养了3名产科医生。”彭寨镇卫生院院长徐志生说。
实行紧密型医共体建设后，黄兰婕很难组织足够的人手下沉17家卫生院，于是结合本县地理分布情况，把17个乡镇卫生院划分为7个片区，根据片区人口分布特点和各卫生院院业务发展需要，实施一院一策，安排多学科多专业人员组团帮扶，并取得了明显效果。这一帮扶模式后来被总结成全省15个管理中心运行指南之一的《广东省坚密型县域医疗卫生共同体内分片区组团式帮扶实施指南》。
“帮扶专家以妇产科、全科、内科、儿科、外科、中医、康复等为主，其他专业为辅。”黄兰婕举例说，距离县城最近的合水镇卫生院，侧重发展慢病管理，每个工作日都有中医及康复专家下沉出诊、带教；而与江西接壤的下车中心卫生院则实施多学科全面帮扶，重新装修手术室，恢复或新开一二级手术，把患者留在县域内。
▲下沉专家坐诊
一个值得期待的未来
“目前，人才依旧是制约县域医疗服务能力的最大瓶颈。有经验的不肯来，年轻人很多考了执业医师就离开。”黄兰婕说，她和这个拦路虎战斗多年。
2013年，县人民医院搬迁新址前，为满足新院需要，用5年的时间储备了近60位业务骨干，但搬迁前流失了70%。痛定思痛，她改变思路开源节流：把招聘要求从本科放宽到专科，且以本地生源为主，原来留下来的本科生培养后全部提为科室主任、副主任，给人文关怀，给发展平台，给进修机会，甚至不惜调整老一辈的位置给新人进步空间。
“我们经不起折腾，就想方设法稳定人心、提振信心。”黄兰婕说，这些举措沿用至今，最早培养的一批年轻人已经是专科建设和医共体建设的业务骨干。
▲村医徐行云旧房子即将拆迁，村里在卫生站上加盖一层让夫妻俩居住
外部的诱惑始终存在。有一位内科医生为了寻求更大发展于2018年离开，想把产科医生妻子章妙霞也带走。“他走了我感到可惜，但章妙霞我更舍不得。”黄兰婕感叹道，她启动平台留人措施，提拔后者为产科副主任，今年1月又转聘为产科主任，接了老主任朱新霞的班。
在开篇提到的故事里，这个年轻的产科专家没有让黄兰婕失望，也没有让曾女士失望。她安抚了患者和家属的紧张情绪，然后完善相关检查，发现患者还合并有糖尿病。产科专家们会诊讨论后，制定了最佳治疗方案，调整曾女士生活方式，合理用药，迅速控制血糖。在做好充分的预防措施和急救准备后，于孕37周3天为曾女士实行了剖宫产。手术非常顺利，母婴平安，而且出血量只有500毫升，子宫收缩良好，确保了曾女士生殖功能的完整，给了这个家庭二孩的生育机会。
前不久，章妙霞丈夫的进修结束，水平有了较大提升。黄兰婕一直关注着他的动向，立刻做夫妻俩的工作，又把他挖了回来。跟他同样情况回流的医生还有十多个，甚至还带动了同学及同事来和平县工作。这也从另一个角度证明了和平县医共体建设的成效。
骨二科主任朱秀伟也曾差一点离职，黄兰婕不仅留下了他，还把他在佛山市人民医院进修时的老师、运动医学科专家赵立连请到和平县成立专家工作室。近两年，黄兰婕从广州、深圳等地三甲医院引进10个专家团队，提升了10个专科的发展，进而带动县域医疗服务能力全面提升。
为了照顾专家的时间，她还专门开设周末省专家手术室。每到周末，和平县人民医院的手术室就特别忙碌，无影灯下绿衣穿梭，一个个生命在这里解除痛苦。而电刀、超声刀的嘟嘟声、监护仪器的滴答声、医护人员的脚步声，伴随着专家和本地医生的交流，奏响了一曲健康之歌。
▲下沉专家教学查房
通过“借脑、借力、借技术”，过去只有在上级医院或省城专家手中才能完成的三、四级高精尖手术，也开始出现在和平县医生手中。
国庆前夕，总医院神经外科叶树飘团队成功为一名患者实施小脑出血穿刺外引流术。患者叶阿婆入院时已经是中度神志昏迷状态，CT检查显示小脑右侧出血，出血量约21毫升，随时有生命危险。几位医生顶住压力，放手施为，第二天叶阿婆就意识好转。这台手术的成功，填补了和平县小脑出血救治的空白，标志着神经外科微创手术治疗上了一个新台阶。
不久前，前文提到的原省卫生厅老领导再来和平县，看到了崭新的县人民医院，看到了医疗服务能力提升，不禁再次感慨：“你们已经是最好的医院前列。”
数据最能说明变化：2020年上半年和平县县域内住院率达到86.7%，比2017年提升4.9个百分点，全县基层诊疗量占比提升到65%，乡镇卫生院门诊量和住院量均比实施前提升超过10%，群众的获得感和满意度逐步提升。
接受本刊记者采访时，陈劲松等人多次强调，紧密型医共体建设还有一个大的遗憾，医保没有真正发挥作用。话音未落，12月9日，广东省医疗保障局发文，同意和平县开展省级紧密型县域医共体医保支付方式改革试点。紧密型县域医共体建设的最后一道壁垒即将打通，和平县开始描绘新的改革蓝图。
“我们要以更高站位、更高标准、更实措施，全面贯彻落实中央部署和省、市、县委要求，高标准高质量推动紧密型县域医共体建设，不断提高县域卫生健康综合服务能力，力争到2021年县域住院率提升至90%以上，基本实现‘大病不出县’，真正解决和平人民看病难、看病贵和看病累的难题。”陈劲松说。
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