茂名：分级诊疗制度建设的中国样本
近年来，广东省以茂名市为先行者和试验田，探索了分级诊疗制度建设的国家级样本，其探索路径和成功经验对全国都有着非常大的参考价值。
2020年底，国家“十三五”规划陆续“交卷”。12月3日，国家卫生健康委组织召开“巡礼十三五”系列新闻发布会，向全国通报各省（市、自治区）卫生健康工作——包括分级诊疗制度建设的探索和成效，第一场主角是广东。
发布会时间不长，但透露的医改亮点颇多。省卫生健康委主任段宇飞说：“广东始终坚持强基层、建机制，将提升县级以下医疗机构服务能力为突破口，统筹财政投入600多亿元，重点投向粤东西北地区，软硬兼施提升基层服务水平，分级诊疗秩序基本形成。”
在这场走在全国前列的改革中，粤东西北地区12个地市因地制宜，各显神通，分级诊疗制度建设取得良好成效。作为其中的佼佼者，茂名市按照“保基本、强基层、建机制”的要求，简政放权，一市（区）一策，软硬兼施，多措并举，不断提升基层医疗卫生服务能力，市域内住院率连续多年排名全省前五、粤东西北地区第一，全市县域内住院率、基层卫生院住院病人占比也连续多年稳居粤东西北地区第一名。
早在2019年，全国分级诊疗制度建设绩效考核中，广东就拿到了总分第一。同年，茂名“坚持强基层补短板 实现大病不出县”获评广东省医改十大创新典型，颁奖词说：“它以人才汇聚力量，以创新驱动改革，以信息化描绘未来，立足长远，把握当下，蹄疾步稳铺就了一条欠发达地区的健康之路。”
简政放权
缔造全国县强标杆
多年来，卫生健康系统官员和医改专家形成了一个共识：一个理想中的医疗模式，从村到镇再到县，基层三级医疗机构可以充分满足群众从小到大的基本医疗需求，市级及以上大医院专攻疑难急危重症，攀登医学高峰。
作为较早形成这一趋势的地方，茂名市的建设路径并不复杂，做法几乎都清晰写在省卫生健康委各时期的文件中。如果非要总结一个秘诀，应该是茂名各级党委政府和医疗机构善学善思、善作善成、善始善终。
茂名1959年才立市，延用了原茂名县的名字——其得名于“济生有奇诀，救人须用心”的古代名中医、道士潘茂名，这是一种特殊的缘分。
因为年轻，茂名市的医疗资源基础相对薄弱。茂名市人民医院的前身，还是1960年支援新城建设从远方迁来的广州银行医院。很长一段时间，该院埋头发展，各市（县）医疗机构也要自力更生。
为此，“历届茂名市委市政府在强化政府责任的同时，给予各市（县）医疗机构最大的改革空间，发挥其主观能动性。”茂名市委书记许志晖说。成功的第一步就是打破原有机制，不拘一格选人、用人，让他们放手施为。
这是非常关键的一步，并由此催生了全国县级医院明星——高州市人民医院。该院是茂名历史最悠久的医院之一，1990年代末大胆作为，不拿政府一分钱补贴，通过药品改革和绩效改革，迎来一段高速发展期。
虽然发展也出现过一些波折，但茂名市顶住压力，2013年选派时任茂名市人民医院副院长王茂生挂帅。后者临危受命，勇敢面对挑战，通过靶向整改，凝聚全院员工力量，帮助医院浴火重生。
随后几年，王茂生大刀阔斧改革，坚持党建引领，办有序有情怀的公立医院，几乎每一步都踏在时代节点上，成功抓住改革红利，把医院带上高速公路，写就了中国县级公立医院改革发展的代表作。
▲2020年6月23日，省卫生健康委党组书记、主任段宇飞（前排中）率队到茂名市人民医院调研
高州市中医院、妇幼保健院也先后迎来了极具改革魄力的院领导，书写了各自领域的传奇，如今分别在全省县级同类专科医院排名第一、第五，高州市第二人民医院也建成了粤西最大的口腔医疗中心，共同造就了全国县强样板。
自身发展的同时，它们还将城市医院帮扶县级医院的模式推广向下，共同带动镇村医疗机构能力提升。其中高州市人民医院以长坡镇中心卫生院为试点，探索紧密型医共体建设，不仅缓解了基层医疗卫生人才的缺口，还建立了县镇同质化医疗服务，群众就医获得感不断增强。
“高州市县级医院的发展和县域基层综改，得到市委市政府的高度评价，也相继得到国家和省里的肯定。”茂名市市长袁古洁说。一花独放不是春，万紫千红春满园，市里迅速组织总结高州经验，鼓励其他县市学习复制，同时也积极建立科学合理的考核和管理体系，在顶层设计上为各市改革松绑。
最北部的信宜市是最快跟进的。信宜市人民医院建院仅比高州市人民医院晚2年，实力也不遑多让：2018年全国三级公立医院绩效考核中，该院拿到全省县级综合医院第二名，DRG能力和学科建设能力更是连续3年排名全省第三。该市卫生健康局局长刘燊说，随着县级医院发展提速和基层综改前行，信宜市县域内住院率迅速突破90%，排名全省前列，成为茂名市又一个县强新星。
成绩的背后，离不开信宜市委市政府的默默付出。2017年，王土瑞出任信宜市市长，临行前向茂名市委市政府汇报，要求给予政策支持。
“当时省里决定在粤东西北地区选取15个试点县，探索县域医共体建设，每个地级市只有一个名额。市领导综合考虑，推荐了信宜。”市卫生健康局局长黄立红说。县域医共体建设是优化基层资源布局、提升基层服务能力的有效抓手。信宜抓住机会，迈出了历史性步伐，开始迎来属于自己的高光时刻。
如今王土瑞已赴高州主政，那里的创新型互联网医共体建设正在加速。
软硬兼施
提升基层服务能力
“我市坚决贯彻落实省委省政府的决策部署，在省卫生健康委指导下，自下而上，由浅入深，以点带面，不断加强基层医疗卫生服务能力建设，提升医疗卫生服务能力。”分管卫生健康工作的副市长黄权说，作为行政管理者，可以把一部分管理权下放给医疗机构，但同时还要加强监管和投入。
硬件设施的大手笔投入始于2008年的卫生院改薄行动。
当时，广东省财政先后投入3.72亿元用于经济欠发达地区薄弱乡镇卫生院改造建设。借着这股东风，茂名市从全市范围内挑选了80间薄弱卫生院进行基本设施改造，改善乡镇就医环境。
以高州为例，3年改造17间薄弱卫生院。“我们把改薄行动作为民心工程来抓。财政投入有限，我们就按照市里部署，调动各方力量，各卫生院自己承担一点、社会捐助一点、医院间互相帮助一点，自筹资金2093万元，改造工程顺利完成。”该市卫生健康局局长杨文说，当地党委政府也全力支持这项工作，比如荷塘镇政府划拨了26亩土地，以极低的价格转给卫生院，实行整体搬迁。
“我们共投入2.3亿元，新增医疗业务用房近20万平方米。”黄权说。改造后乡镇卫生院的外形统一美观，内部布局合理，服务流程也改造顺畅，得到了国家和省里的高度评价，相继奖励了一笔资金，甚至超过了市财政投入。随后茂名又借力省卫生健康委“五个一工程”等项目，医疗设备逐渐升级迭代。
2016年来，落实省委省政府612亿的巨大投入和精心布局，茂名市强基层建设力度越来越大，强力推进高州市第二人民医院、石鼓中心卫生院、化州市平定中心卫生院、合江中心卫生院、信宜市怀乡中心卫生院等5家中心卫生院升级建设，辐射带动周边医疗卫生服务能力整体提升。同时，着力推进13家县级公立医院升级建设、64家乡镇卫生院标准化建设和1625间村卫生站公建规范化建设，其中仅村卫生站就投入超3.25亿元。
▲2019年8月20日，省卫生健康委党组副书记、副主任、一级巡视员黄飞（右一）率队到化州市调研基层卫生人才队伍建设工作
除了省规定动作，茂名市委市政府还着眼长远，精准布局自选动作，主要领导亲自谋划、部署，推动包括升级或新建茂名市人民医院应急大楼、茂名市中医院新院区、茂名市第三人民医院新院区、化州市中医院和信宜市中医院，扩建或异地迁建中垌镇卫生院等一系列强基层项目，进一步提升市域、县域服务能力。
如今，在几个市（区），许多新业务用房拔地而起，许多老机构崭新蜕变，颜值提高了，就医环境优化了，医疗服务能力也升级了。“一系列项目建设充分增加了基层医疗资源供给，为茂名市医疗格局带来巨大变化，将使越来越多的城乡居民就近享受优质高效的医疗卫生服务。”市卫生健康局副局长梁波说。
“人才是第一资源，没有好医生，医院建得再漂亮也不会有人来。”黄权介绍，茂名很早就布局人才队伍建设，与市委组织部联合出台一系列举措，努力引导优质医疗卫生资源流向基层。
比如实施县级医院特岗计划，从2016年起引进了22名具有高级职称的专业技术人才；实施茂名市青年名医培养工程，每年遴选50名40岁以下青年医生骨干，重点培养拔尖人才；实施领头羊工程，邀请清华大学和国家卫生健康委人才中心专家给全市卫生院院长上课，力推他们走出改革新路。
这是一个涉及管理、临床、科研等多方面的立体式人才培养系统，多项工作得到省委组织部和省卫生健康委的赞赏。“市卫生健康局定期组织开展需求调查，组织各县（市、区）落实乡镇卫生院‘一类保障、二类管理’‘县招县管镇用’等广东特色的人才政策，尽快扭转基层人才引不进、留不住的窘境。”黄立红说。
人才队伍强大了，甚至有不少高层次人才从珠三角倒流而来，专科建设水到渠成。如今，高州市人民医院有6个专科进入全省前10名；心外科去年完成心脏外科手术2017例，在全国都屈指可数。在省卫生健康委公布的237个常见病、疑难病和223个关键技术中，该院现在可以开展97%的项目，已经具备了区域医疗中心的服务能力，其中有相当比例的新技术普及到乡镇卫生院。
以已经整体搬迁至新址的中垌卫生院为例，得益于上级帮扶和自身发展，目前已能开展绝大多数一般外科手术和部分高难度手术，镇内首诊率升至85%。
最基层的村医培养也一直在行动。仅高州市人民医院一家医院，近年来就通过线上线下多个渠道，为全市培训村医超过2万人次。据报道，自2018年7月我国实施五星级家庭医生考核以来，全国至今有15批335名村医通过考核，其中150人来自高州，约占总数的一半。
茂南区也有不错的探索。“我们在社区卫生服务中心引入医防融合理念，将计生专干加入到中心的家庭医生服务团队当中，全面构建医防融合网格化健康管理方式。”茂南区卫生健康局局长杨泽鋆说。这一做法与健康促进工作深度结合，提高了群众健康素养，推动家庭医生服务签而有约，筑起一道健康屏障。
内外双修
实现优质资源融合
经济实力雄厚的电白，是较早跟进高州改革思路的。但随着撤县设区，开始探寻城区医疗卫生服务体系建设的另一种道路。县域内住院率排名靠后的化州，本该是高州模式的一大受益者，但实践之初却不尽如人意。
化州地形南北狭长，北部和中部紧挨着高州市、廉江市等县域医疗高地，南部距离茂名市和妇幼保健专科实力较强的吴川市也不远，这是过往该市患者外流的一大客观原因，也给县级医院发展带来了巨大挑战。
对此，茂名市决定，由市人民医院选派精兵强将下沉帮扶化州市人民医院，带动后者多个学科建设，比如重症医学科专家彭开毅就为化州带去了应对休克、多器官功能衰竭等疑难急危重症治疗经验。
2019年，根据省卫生健康委部署，茂名市人民医院又与化州市第三人民医院（平定卫生院）签订组团帮扶协议，推动其升级进度。骨科医生徐海乔是第一批下沉专家，到化州当天，行李还没放下，就到手术室会诊，帮助一位股骨颈骨折康复患者取出了其体内因为型号不符而令本地医生束手无策的螺丝钉。
▲2019年8月，茂名市委书记许志晖（前排中）调研茂名市人民医院
这一年，化州市人民医院门口打出了“家门口的南方医院”横幅，贴出了来自南方医科大学南方医院的专家大幅画像和介绍——2018年底，省卫生健康委和省委组织部联合策划推动“组团式”紧密型帮扶，通过14家省内顶级医院带动县域内住院率较低的县，经茂名市推荐，省卫生健康委研判，化州市与南方医院结了对子。
“这是一历史性的时刻。”副市长黄权说。2018年11月26日，南方医院第一批医疗队抵达时，化州组织了一场800多人参加的签约大会。一年后，第二批医疗队抵达，化州市又组织了一场500多人参加的启动仪式。
如果资源不足，即便是强有力的行政干预，市级医院对县级医院的帮扶仍可能流于表面，甚至会出现互抢资源的现象。而引进服务对象分层更明显的省级大医院，下沉优质医疗资源带来的效果也往往更明显。截至2020年第三季度，化州市县域内住院率提升至87%——数字证明，化州市的实践没有让人失望，甚至在全省率先打造了“组团式”紧密型帮扶的样本。
与此同时，该院也积极引导优质资源下沉镇村，促进县域卫生事业全面协调发展，构建整合型医疗服务体系，让百姓更方便、及时享受医改带来的红利。
“我们坚信，化州市人民医院能做好市域龙头，为提升化州县域整体医疗水平，为化州170多万人民群众提供全方位的优质医疗健康服务。”该市卫生健康局局长庄木荣说。化州市人民医院的“整容”还在进行中，拔地而起的几栋新大楼主体建设已经接近尾声，它们将为优质资源带来更大的释放空间。
从省级三甲医院来的专家，不止到了化州，还到了信宜、电白和高州。2021年1月9日，信宜市人民医院广东省博士工作站揭牌成立，通过博士工作站的品牌效应，目前已成功与中山大学附属第五医院、省中医院、中山大学孙逸仙纪念医院合作，设立名医工作室或建立专科联盟。
在茂名市公立医院的发展中，外界认为被赋权最多的，往往是“从上面来的人”，比如扎根高州多年的王茂生。此外，化州市人民医院院长张晟是南方医院“组团式”紧密型帮扶第一批队员、第二批队长；茂名市人民医院院长陈纯波则是广东省人民医院选派支援专家。大平台的工作经验和阅历，上级医院更多的支持，都是他们带来的优势。
而信宜市人民医院院长胡良等各县（市、区）培养起来的管理者，凭借长期的积累，在本土资源配置和协调方面也有自己的优势，“建成技术精湛、服务优良、人民满意的现代化医院和县域医疗中心，为广大人民群众提供更便捷、更高效、更优质的医疗服务是我们共同的目标。”
“外来和尚本地经”，在行政部门的部署和关注下，双方既竞争又合作，理念不断碰撞、借鉴、激发、融合，不必要的拉锯和弯路越来越少，优质高效低耗的整合型医疗卫生服务体系构建越来越清晰。
登高望远
建设区域医疗高地
此时的茂名市人民医院已经不再是60年前仅有80张床位、80名医护人员的小帆船，而是一个仅高级职称就有400多人，建立了包括国家级高级卒中中心、国家级胸痛中心等一批国家、省、市医学中心和重点专科，集医疗、教学、科研、预防和保健为一体的健康航母。
为确保建设力度，2019年8月8日，茂名市人民医院与广东省人民医院签订“联合登峰”的合作协议，并成为广东地区人民医院联盟成员。以重症肾脏和重症营养为主要研究方向的陈纯波，作为联合登峰的关键人物，被任命为茂名市人民医院院长，将担负起省委省政府赋予的重任。
▲2019年8月8日，茂名市市长袁古洁（中）出席广东省人民医院与茂名市人民医院高水平医院合作签约活动
“我们每个月都在拓展、突破。”陈纯波说。他力推医教研协同发展，2020年共开展新技术100项，其中4项国内先进技术、4项省内先进技术、26项填补粤西空白技术，在粤西首次开展造血干细胞移植，并建成首批国家呼吸医学中心协同医院和国家心血管区域医疗中心协同单位等，影响力明显提升。
人才层次也实现了质变。过去医院只有1名药学博士，而2020年就引进了18名医学博士，其中4名博士后。不仅如此，“去年，我们与暨南大学合作成立博士培养基地，与南方医科大学共建广东省博士后创新实践基地，可以培养自己的博士。”陈纯波说，他正布局建设一支高素质的研究型、创新型人才队伍。
“市人民医院立足粤西地区的常见病、特色病和多发病来发展新技术，不断填补粤西空白，取得了高水平医院建设阶段性成果。”黄权说。该院还以此为契机，加快推进信息化建设项目，进一步引导优质资源流向基层，提升基层医疗机构的服务能力和效率，为各县（市、区）分级诊疗建设做了很大贡献。
茂名市中医院、妇幼保健院和人民医院如同一个铁三角，共同撑起了始于市域内的医疗高地。作为全国地级以上城市中医院百强，茂名市中医院带领全市建成国家级重点专科1个、国家农村医疗机构中医特色专科2个、省重点中医专科14个、省中医特色专科7个。随着总投资19.2亿的新院区建设，市中医院将迎来新的发展，进一步挑起中医药强市的大梁。
作为茂名市新生儿救治中心、重症孕产妇救治中心、儿童急危重症救治中心，市妇幼保健院近期被评为粤东西北首家三级甲等妇幼保健院。目前已先后与广东省妇幼保健院、广州市妇儿中心等5家省级医疗机构，及65家基层医疗单位签订专科联盟协议，引进省级专家，满足基层群众多层次的健康需求。
为进一步打造“顶天立地”大卫生医疗格局，广东省日前公布了第二期20家高水平医院重点建设医院名单。作为县级医院代表，高州市人民医院名列其中，将获得3亿元资金支持，用于学科建设、人才引进和教学科研平台建设，持续增强区域医疗中心的服务能力。
“多年来，茂名积极落实国家和省里‘保基本、强基层、建机制’的医改部署，各县（市）相关指标已经远远超过省平均水平，群众可以在家门口看得上病、看得起病、看得好病。”黄飞说，该市积极推动公立医院改革，强化市级医院建设，探索建设区域医疗中心，其创新对全省改革也具有重要意义。
梳理茂名市分级诊疗制度建设，你会发现，之所以展示了强大的生命力，做出了不菲成绩，得益于拥有一批有担当、有情怀的改革者。
这座以“好心茂名”为品牌、以中医潘茂名命名的滨海城市，对健康有着特殊的情怀，历届市委市政府都极为重视医疗卫生事业，有几位领导后来赴省城工作，为全省卫生健康事业发展谋篇布局。
分管卫生健康工作的副省长李红军在茂名工作近7年，历任市委副书记、市长、市委书记。主政期间，他要求茂名“努力对接珠三角，学珠三角之优，创茂名之新”，提出创建卫生强市，打造健康茂名；他还经常深入一线调研，要求抓住群众最关心、最直接、最现实的利益问题，在医疗、社会保障等方面下苦功、求实效，切切实实提高群众获得感和幸福感。
市委书记许志晖、市长袁古洁经常组织会议专题研究深化医改各项工作，不定时到基层调研，掌握一手资料，推动改革前行，要求各地各部门各相关单位切实提高政治站位，精心组织、科学调度、狠抓落实，努力打造经得起时间和群众检验的卫生健康事业的改革样板。
▲2020年6月18日，茂名市副市长黄权（前排中）到茂名市人民医院调研
副市长黄权在茂名市人民医院做过15年医生，是急诊和内科领域的专家。2001年走上行政管理岗位后，先后履职卫生健康局、食品药品监督管理局、市场监督管理局，2020年6月出任副市长后同时分管医保工作，对深化医改及配套改革、机制建设等有充足的实践和思考。
茂名市卫生健康局局长黄立红和分管医改的副局长梁波、多个市（区）政府分管领导和卫生健康局局长，都在卫生健康领域耕耘多年，有着丰富的医院建设和卫生健康行政管理经验，他们敢于投入、敢于放权，也敢于去创造跨越性发展的医改标杆。
院长们也各有魄力。为了推动医院发展，王茂生放下了手术刀，心胸外科的“王一刀”转变角色，成了医疗机构改革领头羊；张晟作为南方医院重点培养的青年骨干，为了帮扶化州，放弃了去哈佛大学进修的机会；胡良也有大将风度，信宜创建首个博士站，如果不是他立军令状，卫生健康系统很难抢到机会。
“茂名市始终坚持提升基层医疗卫生服务能力，充分激活卫生健康事业发展引擎，深化医改精准施策，分级诊疗有序推进。”段宇飞说。站在“两个一百年”的历史交汇点，展看茂名市的答卷，卫生健康工作不论篇幅和成绩都值得肯定。这个曾以石油名扬天下的地方，如今正铸就分级诊疗制度建设的国家样本。
主笔 | 宋炳军
编辑 | 方羊 周艳梅 责编 | 张秀丽
来源 | 本文发表于《人之初》杂志，未经授权，不得转载
广东卫生在线全媒体团队出品