养老护理部-交班记录要点及参考范文（详细）

王院长养老运营消消乐

2024-10-07

状况类别	记录要点	参考范文
1.老人出院时	应记录何时由何人(老人家属)带老人离开福利院。	时由办理出院手续后带老人离开本院。
2.老人死亡时（院内）	① 何时发现老人出现异常状况及对具体状况进行客观描述	① 时发现老人出现，并伴有，老人主诉。（含：躯体症状具体表现、生命体征改变描述、老人主诉描述、伴随症状描述等）
② 何时报告医生及采取的相关护理措施描述或何时打“120”，与救护车联系	② 时通知医生，采取（护理措施），并且于时拨打“120”联系救护车。
③ 何时与老人家属联系，告知老人目前状况	③ 时与老人家属联系，告知老人目前情况。
④ 何时经医生抢救无效而死亡	④ 时老人经医生抢救无效而死亡。
注：1）“死亡时间”须与死亡证明单上的“死亡时间”相一致，不可相矛盾。 2）在外院住院治疗期间死亡的老人，不计入在本院死亡的老人人数内。待家属来院办理出院手续后，计入出院老人人数内。
3.老人转出（内部）	应记录由何时、何因转至何护理楼幢	因（医院诊断、院内医生诊断、老人或其家属要求、老人主诉或出现异常情况等），需（护理评估等），时转至（新房间号及床位号）。
注：转出（内部）内容和转入（内部）内容必须呼应
4.老人请假离院（或返院）	①请假记录必须记录何时离开（返回）、何人带出（带入）或自行离开（返回）	① 外出：由办理请假手续后，时（搀扶步行、推车或自行）外出，告知时之前送回。返回：时，由（某人）（搀扶步行、推车）老人返回（或自行返回）。
②请假一天以上离院时须记录老人的身体及情绪状况，卧床老人须与家属共同检查皮肤情况，即：皮肤有无红肿、破损等，必要时请家属确认签字	② 时，由办理请假手续后，（搀扶步行、推车等）老人（外出、回家过节、去医院看病等）。临行时，老人（身体及情绪状况），同家属一起检查了老人的皮肤状况（特别是压疮易发部位），发现/无发现皮肤有红肿、破损等现象。（必要时请家属确认签字）
③请假一天以上返院时仍需记录老人身体及情绪状况，卧床老人仍需与家属共同检查皮肤情况，即表皮有无红肿、破损等，有必要时请家属确认签字	③ 今天时，由（何人）（搀扶步行、推车等）将老人送回本院。经检查，老人各项身体状况均无异常，（老人情绪状况）。同家属一起检查了老人的皮肤状况（特别是压疮易发部位），发现/无发现皮肤有红肿、破损等现象。（必要时请家属确认签字）
④皮肤检查时特别注意肩胛部、髋部、骶尾部、足跟等压疮易发部位。
5.新入院老人	① 入院时状况观察：入院的时间与方式（步行、抬入、推车等）、皮肤状况（卧床老人须检查压疮的易发部位）、情绪状况等，上述情况均须如实的具体描述	① 时，由陪同（步行、抬入、推车等）进入（房间号及床位号）。经医生检查，（身体、皮肤状况等）
② 入院时老人主诉或向家属询问与护理相关的情况(如老人的自理能力、进食、睡眠、排泄及性格等)，并关注目前老人情绪情况	② 老人主诉（或向家属询问后得知）（各方面情况）。入院时，老人（情绪状况）
③入院时护理等级的评估结论	③ （护理等级评估结论）
④ 根据老人状况需提供的主要护理措施、继续观察的重点内容及注意事项等	④ 根据老人的状况，主要采取（护理措施）；在方面需要特别留意；其他注意事项：。
注：1）新入院老人须连续三天进行跟踪记录 2）早班和晚班记录的内容必须呼应
6.老人转入（内部）	① 应记录由何时、何因转入本部门(生活区)	① 时，因（医院诊断、院内医生诊断、老人或其家属要求、老人主诉或出现异常情况等），需（护理评估等），转入（新房间号及床位号）。
②~⑤ 按新入院老人书写的方式进行书写	②~⑤详细内容参考“新入院老人”①~④
注：转入（内部）内容和转出（内部）内容必须呼应
7.外出就诊	情况一：当日返回记录何时出现何状况，由何人陪同外出就诊及就诊后的情况反馈	时，因，由陪同至医院就诊，时返回本院。家属（或老人）主诉（就诊情况及注意事项等）
情况二：外出就诊留医院观察或住院治疗	因，时由陪同至医院就诊，时由告知，因该老人，需要留院观察或住院治疗。
情况三：外出就诊住院治疗后出院应记录返院时的步态、皮肤、情绪等情况，卧床老人要检查皮肤情况（尤其是压疮易发部位），应观察的重点内容及护理过程中的注意事项等。记录须连续跟踪三天，如三天后仍有相关护理问题出现，仍须继续观察记录，直至异常症状消失后再跟踪记录一天	今天时，由将老人（推车、搀扶等）从医院接回本院。返院时，老人（步态、反应、情绪等），经检查，老人全身皮肤无破损。
8.重点护理老人	情况一：病危应记录老人的生命体征(体温、呼吸、脉搏、血压)、当前所表现的客观症状、输液或吸氧等治疗的开始时间及过程中的观察情况、老人症状改善程度，根据当前状况采取的护理措施，观察的重点内容及护理过程中的注意事项等。	① 时，发现老人（因）出现，并伴有（对老人表现出的异常情况进行客观描述）。
② 经医生检查，老人体温，呼吸，脉搏，血压，心跳（老人的生命体征情况）。
③ 时开始吸氧、输液等治疗。期间（观察所发生的情况）。
④ 老人（症状改善程度）。
⑤ 根据当前状况，采取了（护理措施）。
⑥ 在方面进行重点观察。
⑦ 其他注意事项：。
情况二：临终记录内容与病危老人的记录内容相似，此时要特别关注老人的意愿，尽可能地满足老人的合理需求，并与家属取得及时的沟通	参考情况一的①~⑦
9.异常状况	情况一：老人躯体症状变化 ① 何时因疾病出现的客观症状表现，如进食情况，呕吐的次数、内容物、量、色等	① 时，发现老人（因）出现，并伴有（对老人表现出的异常情况进行客观描述）。
② 何时与医生取得联系	② 时通知医生。
③ 根据医嘱继续观察到何状况及在护理过程中需注意的相关事项等	③ 医护人员对该老人进行了持续观察。期间（观察所发生的情况），根据医生的嘱咐（护理过程中需注意的相关事项）
④ 提供的相应护理	④ 根据当前状况，采取了（护理措施）。
⑤ 何时与家属沟通（告知相应的配合工作）	⑤ 时，与老人的家属取得联系，告知相应的配合工作。
情况二：老人情绪变化 ① 何时、何因老人出现情绪变化，有何症状等	① 时，老人因出现情绪变化，（表现症状）
② 提供的相应护理，护理过程中需注意的相关事项等	② 根据当前状况，采取了（护理措施），同时（护理过程中需注意的相关事项）
③何时与家属沟通（告知相应的配合工作）	③ 时，与老人的家属取得联系，告知相应的配合工作。
10.对老人特殊事件处理的信息	记录时应将事件的经过及处理作简要的说明即何时、何处、何因、发生了何事、何结果、何处理；何时与家属沟通、家属何态度、何意见等	时，在，因，发生，结果。本院（何处理），并且在时与家属取得联系并进行沟通。家属（态度），并且（意见）。
11.对老人异常状况发生后处置的信息	应记录事发后如何处置？（事发后的处置可与上述有异常状况记录要点相一致）家属的态度和意见等	处置过程可参考（9）异常状况的详细记录要点时与家属取得联系并进行沟通。家属（态度），并且（意见）。
12.家属探望时告知的涉及老人相关信息	记录时应将家属告知的信息作一个说明，同时应将老人的反应即态度、情绪变化作一客观描述	时，前来探望老人，并告知院方（家属告知内容）。老人（老人的态度、情绪变化等）。