养老院护理文书及健康档案书写制度丨养老机构等级评定系列制度

养老运营消消乐养老运营消消乐

2024-10-06

还在苦苦整理？看看这里，2022年《养老机构等级划分与评定》国家标准现成对应文件

从2020年5月份开始，我们对照《养老机构等级划分与评定》国家标准实施指南(试行)，陆续推出 养老机构星级评定对应资料，很多养老机构负责人反馈比较符合他们的需求，也帮助很多机构通过了星级评定工作。

据悉，2022年，全国各地的养老机构等级评定工作陆续开始启动了，为此，我们整理出其中涉及的制度，逐一提供参考文本，希望对您的等级评定有所帮助。如果要全套资料，请扫二维码联系小编或留言。

养老机构反馈（滑动可查看下一张图片）：

滑动查看下一张图片↓

今天，我们把养老机构星级评定的 养老机构护理文书及健康档书写制度，包含 养老机构护理文书书写制度、养老机构健康档案书写制度、养老服务文书书写制度，分享给大家。

养老机构护理文书书写制度

一、目的

护理文书是医院和病人重要的档案资料，也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料，它可以提供信息、教学与科研资料、提供评价依据及法律依据。

二、定义

护理文书：是护士对病人进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分。

护理文书书写制度：是规范护理文书书写及管理，完整的记录患者病情动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方的合法权益而形成的制度。

三、内容

护理文书内容包括：体温单、医嘱单、住院患者入院评估记录单、住院患者护理记录单、手术护理记录单、产科护理记录单、特殊护理记录单、住院病人健康教育评价单、护理会诊单、风险评估单、各种告知同意书。

四、要求

1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整；

2、护理文书应当使用蓝黑笔，记录者需签全名，实习、进修与未取得职业许可证的人员书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士及时审阅，其修改意见及签名用红色水笔书写，签于书写者的左侧；

.....

资深养老人王老师按照国标，在养老机构现场指导星级评定

养老机构健康档案书写制度

一、新入院老人健康档案必须在入院24小时内完成。书写格式详见“健康档案”工作表式。新入院老人连续三天记录病程记录；

二、健康档案记录应用水笔书写，完整、简练、准确、字迹清楚整洁，医师签全名。书写过程中出现错别字时应按卫生部规定要求予以纠正；

三、一律用中文书写，无正式译名的病名、药名等可以例外。诊断应按照疾病分类名称填写；

四、病程记录包括病情变化、检查结果及分析、治疗过程和效果。一般情况，每月记录一次。病情变化应随时记录。入住满半年以上的每年有阶段小结记录；

五、各种检查报告单应按顺序规范粘贴。医保病人根据当地要求粘贴于病案或者“门急诊就医记录册”内；

......

养老服务文书书写制度

一、服务文书分类

一类为老人档案，包括个人信息资料、个案服务档案等。其保存期限延至老人身故后十五年，属于永久保存型。如：入住登记表，养老入住协议书、服务记录、照料记录等。

一类为工作记录，包括交接班记录、各项工作完成情况记录、各项质量检查考核记录等。其保存期限一般为三至五年。

二、书写规定

1、一律用蓝黑墨水笔书写；

2、字体端正，字迹清楚，容易辨认；

3、保持整洁、不可涂改；

4、措词简明、扼要，内容准确；

5、尽可能逐项填全，签名处署全名。

三、书写要求

（一）入住登记表

主要用于老人基本信息的登记，由老人或担保人填写。

1、各项内容按要求填写，政治面貌填“中共党员”“群众”等；

2、婚姻状况、受教育程度等在方框内勾出；

3、性格可填“内向、外向”“沉静、开朗”：嗜好可填写“吸烟、饮酒”，特长可填“唱歌、跳舞”“某某乐器、书画”，或“不详”，不可填“无”；

4、老人自理能力、身体状况除接待者本身观察判断外，可征求老人及其家属意见，必要时按医生查体评估结果在方框内勾出；

5、担保人情况如有变动，在本表背面详细记录新讯息，不可在页面涂改。可用红笔标明“变更”。

（二）交班本

主要用于养老护理员交班，由值班护理员书写交班本，其内容为值班期间老人流动情况以及老人病情、治疗、照料服务情况。通过阅读交班本，接班护士可全面掌握老人情况、明确继续观察的问题和实施的生活照料。

1、数量交班栏各项均按实际数目填写，无数量产生栏以“0”占位；

2、交班顺序：离住--转出--外出--新入住--转入--重点老人（床号）；

3、交班内容：

（1）离住（出）老人：左侧栏书写房床号及姓名；右侧栏书写离（出）原因、时间，请假外出者要报告约定返回时间；

（2）入住老人：先报告新入住，再报告转入老人情况。左侧主要情况栏依次写：房床号，姓名；第二行写：性别、年龄、职务。右侧内容：老人身体状况，入住体检评估情况，有何慢性病，有何特殊需求，给与的服务等级；

......

如需完整内容和附件表格内容请联系小编。

一家被评为五星级养老院的负责人提到评星的经验，其中一个关键点：

首先要找到一份具体可行的参照资料，这样可以少走一些弯路，节省大量时间和金钱。盲目的参加一些培训班收益不大，得到的只是一些大方向指导，具体能落地的却少的可怜。

我们运营高管团队将《养老机构等级划分与评定》国家标准实施指南及《养老机构服务安全基本规范》强制性国家标准逐条消化，编制成《养老机构等级划分与评定》运营管理篇和服务提供篇。都是现成对应文件。

等级评定总分为1000分，其中环境120分，设施设备130分，运营管理150分，服务600分。我们助您轻松拿到700分以上，环境的120分和设施设备的130分，得靠您自己。

使用过的一位院长透露：

“这套资料是按照国标指南编制的，包含现成的制度、课件、流程、记录表单。制度类的略作修改就可以使用了，记录表单的自己填写下即可。我在模板上按照自己机构的情况，略做了调整，哈哈，我的机构运营服务台账就完善了！”

我们已在运营的养老机构经营者，普遍更愿意在不投入资金做改造升级的前提下，如何在评定中获得高分提升机构等级。那么，就在“运营管理和服务提供”上下功夫吧！

资深养老人王老师按照国标，在养老机构现场指导星级评定

表A.1养老机构等级评定内容与分值表

评定项目	分项总分	评定内容	次分项总分	优秀	良好	一般	较差
环境	120	交通便捷度	10	10-8	7-5	4-2	1-0
周边服务设施	10	10-8	7-5	4-2	1-0
公共信息图形标志	10	10-8	7-5	4-2	1-0
院内无障碍	50	50-36	35-26	25-6	5-0
室内温度	15	15-12	11-7	6-3	2-0
室内光照	15	15-12	11-7	6-3	2-0
室内噪音	5	5-4	3-2	1	0
绿化	5	5-4	3-2	1	0
设施设备	130	居室	20	20-15	14-9	8-3	2-0
卫生间/洗浴空间	20	20-15	14-9	8-3	2-0
就餐空间	15	15-12	11-7	6-3	2-0
洗涤空间	10	10-8	7-5	4-2	1-0
接待空间	5	5-4	3-2	1	0
活动场所	10	10-8	7-5	4-2	1-0
储物间	5	5-4	3-2	1	0
医疗卫生用房	15	15-12	11-7	6-3	2-0
停车区域	5	5-4	3-2	1	0
评估空间	5	5-4	3-2	1	0
康复空间	10	10-8	7-5	4-2	1-0
社工工作室/心理咨询空间	10	10-8	7-5	4-2	1-0
运营管理	150	行政办公管理	10	10-8	7-5	4-2	1-0
人力资源管理	20	20-15	14-9	8-3	2-0
服务管理	30	30-22	21-13	12-4	3-0
财务管理	15	15-12	11-7	6-3	2-0
安全管理	30	30-22	21-13	12-4	3-0
后勤管理	15	15-12	11-7	6-3	2-0
评价与改进	30	30-22	21-13	12-4	3-0
服务	600	出入院服务	50	50-36	25-26	25-6	5-0
生活照料服务	120	120-50	49-29	28-8	7-0
膳食服务	70	70-50	49-29	28-8	7-0
清洁卫生服务	40	40-29	28-17	16-5	4-0
洗涤服务	25	25-19	18-11	10-4	3-0
医疗护理服务	60	60-43	42-25	24-7	6-0
文化娱乐服务	50	50-36	25-26	25-6	5-0
心理/精神支持服务	35	35-26	25-15	14-5	4-0
安宁服务	30	30-22	21-13	12-4	3-0
委托服务	20	20-15	14-9	8-3	2-0
康复服务	50	50-36	25-26	25-6	5-0
教育服务	20	20-15	14-9	8-3	2-0
居家上门服务	30	30-22	21-13	12-4	3-0