医改：“公私合作”是失败的国际经验
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PPP（公私合作）作为一种提供公共服务的辅助形式，对一些进入门槛低、产品标准化的领域是适用的。但是对于医疗卫生并不适用。PPP不符合医改的公益性方向，而且会分散公立医院改革的精力，带来经济社会风险。
一些人主张：“公立医院与社会资本两种资源优势强强联合，为群众提供更高效便捷的医疗服务”。但理论和实践都证明，这只是一种美丽的幻想，在理论上并不成立，在实践中也没有成功的例子。
一、“公私合作”是失败的国际经验
公私合作发展医疗卫生的经验是英国首创，是当年撒切尔夫人医改的重要内容。然而，撒切尔政府的医改并没有成功，反而由于医院获得了过度的自主权和营利动机，导致医院费用上升、转诊机制被破坏，患者怨声载道。1997年英国大选，工党政府就提出“废除内部市场改革”的口号，布莱尔赢得大选上台之后，停止了撒切尔政府的做法，重新加强了对公立医院的政府投入和监管，到近几年，英国公立医院又重新成为国际上绩效最高的体系。何况，即使是英国公立医院体系放权让利程度最大的时候，也没有改变医院的所有权，医院仍然是完全的公立所有制，仅仅是把经营权委托给专业化的管理公司。这同“混合所有制”——即资本所有者获得医院的一部分所有权——是有本质的区别的。
世界卫生组织和世界银行很早就提倡公私合作发展医疗卫生。但是这是20世纪90年代以前的事情。实践证明，这样的做法导致了医疗卫生体系过度商业化，偏离公益性，已经被历史所否定。其表现最明显的就是拉丁美洲。上世纪80-90年代，世界银行、国际货币基金组织利用拉美国家经济危机的机会，对拉美国家推行医药卫生改革，主要内容是削减公共卫生支出、医疗机构私有化。十几年的实践证明，这些政策使医药卫生体制更加恶化，资本的介入，加剧了医院的逐利行为，破坏了转诊制度，增加了城乡之间、区域之间的不公正，初级卫生保健更加薄弱，防疫覆盖面减少，登革热、疟疾和结核病的预防工作削弱，医疗体制濒临崩溃的边缘。再加上医院私有化之后，政府没有强大的调控机构和调控能力，造成灾难性的后果。21世纪初，各国基本上中止了医院私有化的做法。
2009年WHO发表的《世界卫生报告》指出，最近30年，全世界医疗卫生体系出现三个趋势：商业性增强，公平性下降，初级医疗保健薄弱。而这30年，正是新自由主义在全世界大行其道的时候，医疗市场化、鼓励私营资本，正是新自由主义医改的主要内容，上述几个问题，是新自由主义改革的严重后果。
我国台湾具有广泛的公私合作的案例。但是导致的结果是，台湾自1996年实行“全民健保”以来，一直很难控制住医院费用，医保基金连续多年亏空。其原因就在于医疗服务体系以私立医院为主，政府的监管力量难以和资本的营利动机相抗衡，即使是表面上宣传公益性的资本，也不可能脱离赢利的目标。
二、国内案例说明“公私合作”不可行
国内一些地方试点过混合所有制，结果也都是失败的。河南新乡曾经引入某企业，参与公立医院改制。但不久就因为企业资金链断裂，政府不得不回购公立医院。这恰恰说明了所谓“公私合作”的风险。医疗服务的需求是始终存在的，人民不能一天没有医院。但是企业总会遇到经营风险，一旦企业的资金流出现问题，就必然会减少对医院的投入甚至关门，这时候就必须政府来接管。这样的成本和风险，比政府自己投资要大得多。政府重新回购过去民营化的公立医院，成本都比转让时要高得多。
一些人士援引上海申康中心的例子，作为支持“公私合作”的证据。但实际上，申康的发展有两个阶段。组建的第一阶段，是国资委参与的，目标是借鉴基础设施建设投融资体制的经验，对医院建设进行投融资改革，当时叫做“申康公司”，定位是企业。但是，随着整个医改形势的变化，2005年，上海市政府将“申康公司”改为“申康医院管理中心”，从企业改为事业单位，不再承担投融资职能，而主要代表市政府，作为出资人对医院进行人、财、物的管理。这种定位，完全是公益性的，和“资本对接”已经完全没有关系。申康中心的转型说明，只有断绝和资本的联系，才能集中精力管理医院，从事公益性的职能。
三、“公私合作”的结果是：资本撇奶油，公益受损害
医改的目标，第一是公平性，人人享有基本医疗服务。第二是宏观效率，少花钱，看好病。资本的介入，对于这两个目标都是没有帮助的。卫生经济学上有一个概念，叫做“撇奶油”，意思是私立的保险公司或者私立医院，把风险最小的、收入最高的患者挑选出来，只为他们提供服务，而把收入低、风险大的患者留给公立体系。结果就是，优质的专家、优质医疗资源围绕着少数人服务，而大多数中低收入者的受益水平下降，导致公平性下降，同时少数私立医院会大幅度拉高医疗费。发达资本主义国家之所以存在大量私立医院，不是不想限制，而是由于社会制度的制约和利益集团的活动，导致没有足够的手段进行限制，美国奥巴马医改的失败就是例子。
在一个医疗体系内，公私共存尚且会有上述问题。那么，在一个医院内部，如果既有追逐利润的资本，又要承担公益性职能，就更难对其进行监管。大部分国有企业都是混合所有制的。但是医院和企业有本质区别。国有企业是经营性国有资产，国资委同民营资本一样，主要目的就是追逐利润，所以在目标一致的基础上可以合作，按股分红即可。但是公立医院是非营利机构，是非经营性国有资产，其追求的目标不是利润，而外部资本追求的是盈利，目标不一样，怎么合作呢？特别是，在目前公立医院公益性考核体系不完善的情况下，贸然引入社会资本，只能导致公立医院进一步市场化和商业化。因为公益性是不容易观测、不容易考核的，而利润是看得见摸得着的，两个目标放在眼前，医院必然会选择更容易拿到的那个。一旦开这个口子，后果不堪设想。
从实际中看，资本感兴趣的，都是大型公立医院、特别是大型公立医院的优质专科，但是目前我国的医疗资源过度集中于大医院、过度集中于专科、集中于晚期治疗环节的问题已经十分严重。资本的进入，会加剧这种趋势。而资本不会主动去基层、农村、公共卫生环节。所以，鼓励资本进入，违背“保基本、强基层”的精神，违背“关口前移、重心下沉”的设想，违背基本医疗卫生服务均等化的目标。
医改大胆探索是对的，但是不能违背基本规律，一些地方公立医院进引入民营资本之后，居然出现了“股份制非营利医院”这种奇怪的事物。须知，非营利医院是不能分红的，要股份何用？除了在私下分红之外，想不到别的可能性。
四、医改要从“以资为本”到“以人为本”
当前中国的医疗体系出现的一系列问题，恰恰在于过度相信资本的力量，过于相信市场的力量。资本的力量是无穷的，但是这种力量未必会把资源引向社会福利最大化的方向。中国的医疗体系最缺的并不是资本，大型医院的硬件、设备，都已经不逊于发达国家最好的医院。在资源分配上，大部分医疗费用流向资本投入、硬件投入、设施投入、药品流通费用，而真正用来补偿医务人员劳动收入的是少数。现在中国最为缺乏的医疗资源，是能够以低成本看好病的医生，特别是提供初级卫生保健的医生和设备，而仅仅靠资本的力量，是解决不了医疗资源“倒金字塔”的问题的，反而会使得这个问题更加恶化。这一切问题的思想源头，便是医改究竟应该以资本为本，还是以人为本，是把满足资本赢利创收的动机放在第一位，还是把满足中低收入人群的基本医疗需求放在第一位。
引入社会资本，究竟是为了解决什么问题？如果说是为了提高公平性和效率，那么纵观世界，综合绩效和公平性最高的医疗体制，正是以公立医院占绝对主体的英国模式。而私立医院为主的美国，恰恰是公平性低、效率低、成本高的典型。为什么要反其道而行之呢？
中央领导同志多次指出，国有经济是党和国家发展的物质基础和政治基础，不能“一混了之”、“一混就灵”，要切实防止国有资产流失，不能在一片改革声浪中把国有资产变成谋取暴利的机会。要吸取一些国家极端市场化、全盘私有化的教训。
2014年12月，习总书记在镇江考察医改时指出“没有全民健康，就没有全面小康。医疗卫生服务直接关系人民身体健康。要推动医疗卫生工作重心下移、医疗卫生资源下沉，推动城乡基本公共服务均等化，为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务，真正解决好基层群众看病难、看病贵问题。”这一讲话明确指出：医改的重点是“基本公共服务均等化”，而不是市场化、多元化，医疗卫生工作的目标是“全民健康”，而不是刺激GDP的增长。相信在这一思想指导下，医疗卫生改革会重新加强公益性的方向。一切改革措施，都应该按照这个方向来谋划，否则将来就不免被动了。
综上所述，发展PPP（混合所有制医院），既不能提高效率，也不能改善公平，也不能控制费用，国家、社会、患者都得不到利益，唯一得利的是投资者。这一措施并不能解决当前医疗卫生事业面临的迫切问题。
附：财政部公布的医疗PPP项目情况
2016年10月13日，财政部挂网公示《关于联合公布第三批政府和社会资本合作示范项目加快推动示范项目建设的通知》（下称《通知》），以及长达26页的项目名单。在列的516个项目中医疗卫生领域有17个，涉及投资金额98.327亿元。
对这17个项目进行梳理后发现，除广东省的河源市中医院二期内科大楼项目属于新增外，其余16个项目均为全国PPP综合信息平台项目库原有项目。其中，内蒙古自治区的3个，湖北省、云南省、陕西省和青海省的1个项目均为各自原省级示范项目。
依据《通知》，第一批示范项目应于2016年底前完成采购，第二批示范项目应于2017年3月底前完成采购，逾期未完成采购的将调出示范项目名单；第三批示范项目原则上应于2017年9月底前完成采购。这意味着，第三批医疗PPP示范项目应在2017年9月底前落地。
6月8日，财政部联合国家卫计委等20部门发布《关于组织开展第三批政府和社会资本合作示范项目申报筛选工作的通知》，明确示范项目申报基本条件。参照上述列表，这17个医疗PPP示范项目无疑完全符合，即属于医疗卫生等适宜采用PPP模式的公共服务领域；纳入城市总体规划和各类专项规划；合作期限不低于10年；运作模式不属于建设-移交（BT）方式。
进一步分析可以看到，这17个项目均由政府主动发起，且大多数的运作模式归属于BOT（Build Operate Transfer），即建设—运营—移交。通俗来讲，就是项目建成后，由私立部门经营一段时间后再将所有权和经营权一并移回交给政府。
实际上，除了此次公布的第三批示范项目，财政部政府和社会资本合作中心（CPPPC）网站还在持续更新入库项目，以期形成可复制、可推广的实施范例，发挥引导示范效应，为后续PPP项目操作实施提供指导和参考。
截至2016年8月31日，全国PPP综合信息平台项目库中已收录项目10313个，入库项目总额高达122855.62亿元。据统计，医疗卫生领域有463个项目，涉及投资额度为2160.9611亿元。
从入库数量来看，排在前五的省份分别为贵州省（84个）、山东省（55个）、河南省（47个）、四川省（40个）、新疆维吾尔自治区（29个）。吉林省、天津市、上海市和西藏自治区入库项目数量为零，其中西藏自治区其他行业领域也均未入库。
从投资金额来看，入库项目超过百亿规模的省份共8个，排名前五的省份分别为山东省（389.4591亿元）、河南省（263.4041亿元）、湖南省（245.208亿元）、四川省（180.0506亿元）、贵州省（178.6692亿元）。
【注】以上数据均来源自财政部政府和社会资本合作中心。其中，实际数据一栏为依据项目库整理数据，与公示数据略有出入，但总数一致。
（作者：江宇，国务院发展研究中心副研究员）
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