糖尿病到底能不能根治？（中）

2015年5月28日日本制药巨头武田（Takeda）宣布，在日本推出糖尿病新药Zafatek（trelagliptin succinate，曲格列汀琥珀酸盐）。

2016年3月该药获日本批准用于2型糖尿病的治疗，该药是全球上市的首个每周口服一次的降糖药，代表着武田在糖尿病市场投下的一枚重磅炸弹，更为饱受传统降糖药物的使用副作用大，过程繁琐痛苦困扰的广大糖尿病患者燃起新希望！

作为世界性疑难杂症，在上一篇糖尿病到底能不能根治（上）我们已经了解到糖尿病的主要分型及常见认知误区，本篇小小酱总结了糖尿病的传统治疗方式，以及它们的应用和特点。

糖尿病的传统治疗方法

糖尿病的传统治疗方法是运用综合性手段达到控制血糖的效果，主要包括5个方面：糖尿病患者的教育、自我监测血糖，运动治疗，饮食治疗和药物治疗，也是俗称糖尿病的“五驾马车”。

一、糖尿病的教育与心理治疗

要教育糖尿病患者懂得糖尿病的基本知识，树立战胜疾病的信心，如何控制糖尿病，控制好糖尿病对健康的益处。根据每个糖尿病患者的病情特点制定恰当的治疗方案。

二、糖尿病的病情监测，主要是血糖监测

血糖受多种因素影响而波动，糖尿病人要定期随诊，进行血糖检测，同时进行糖尿病并发症相关检查。

三、糖尿病的运动治疗

长期坚持适量的锻炼，从而增加热量的利用和胰岛素的敏感性。我们强调有氧运动，持续30分钟，每周至少5次。

四、糖尿病的饮食治疗

合理用餐，在保障营养的前提下，避免摄食过量，多进食高纤维食物，保证维生素、微量元素的摄入，饮食清淡，戒烟限酒。

五、糖尿病的药物治疗

在饮食、运动治疗不能使血糖达标的情况下，适当选用口服降糖药或胰岛素，多与专科医生联系，科学治疗糖尿病。

1．胰岛素治疗

胰岛素制剂有动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。根据作用时间分为短效、中效和长效胰岛素，并已制成混合制剂，如诺和灵30R，优泌林70/30。

（1）1型糖尿病 需要用胰岛素治疗。非强化治疗者每天注射2～3次，强化治疗者每日注射3～4次，或用胰岛素泵治疗，需经常调整剂量。

（2）2型糖尿病 口服降糖药失效者先采用联合治疗方式，方法为原用口服降糖药剂量不变，睡前晚10∶00注射中效胰岛素或长效胰岛素类似物，一般每隔3天调整1次，目的为空腹血糖降到4.9～8.0毫摩尔/升，无效者停用口服降糖药，改为每天注射2次胰岛素。

胰岛素治疗的最大不良反应为低血糖。其次还有体重增加，水肿，屈光不正，过敏反应，皮下脂肪萎缩或肥厚，以及出现胰岛素抗药性等等。

2．口服药物治疗

糖尿病药物治疗已经很多年，不断有新的药物出现，老的药物也不断更新，下面就目前针对2型糖尿病使用的口服降糖药做一个较全面的介绍。主要分为以下几大类：

（一）双胍类降糖药

目前应用于临床的双胍类降糖药为二甲双胍，其不良反应少，应用广泛。2017年美国糖尿病协会（ADA）颁布的2018年版糖尿病诊疗指南上指出，对于无禁忌症者，起始治疗首选二甲双胍。

作用机制：双胍类降糖药降血糖的主要机制是增加外周组织对葡萄糖的利用，增加葡萄糖的无氧酵解，减少胃肠道对葡萄糖的吸收，降低体重。

适应证：

二甲双胍片首选用单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效的2型糖尿病，特别是肥胖的2型糖尿病。

本品与胰岛素合用，可减少胰岛素用量，防止低血糖发生。

可与磺酰脲类降血糖药合用，具协同作用。

禁忌证：

对本品过敏者、糖尿病酮症酸中毒、肝及肾功能不全（血清肌酐超过1.5mg/dl）、肺功能不全、心力衰竭、急性心肌梗死、严重感染和外伤、重大手术以及临床有低血压和缺氧情况、酗酒、维生素B12、叶酸缺乏者、合并严重糖尿病肾病、糖尿病眼底病变者、妊娠及哺乳期妇女禁用。

不良反应：

（1）偶见恶心、呕吐、腹泻、腹痛、腹胀、消化不良、乏力等。

（2）偶有疲倦、体重减轻、头痛、头晕、味觉异常、皮疹、寒战、流感样症状、心悸、潮红等现象。

（3）罕见乳酸性酸中毒，表现为呕吐、腹痛、过度换气、意识障碍。

（二）磺脲类药物

磺脲类药物，适用于经饮食、运动治疗，血糖控制仍不稳定者。主要针对2型糖尿病人群，对1型可结合应用。

作用机理：(1)刺激、激活胰腺中胰岛β细胞，释放胰岛素。(2)提高胰岛素敏感性，降低胰岛素抵抗。(3)降低肝脏内葡萄糖的产生。

适应证：因降糖机制主要是刺激胰岛素分泌，所以对有一定胰岛功能者疗效较好。对一些发病年龄较轻，体形不胖的糖尿病患者在早期也有一定疗效。但对肥胖者使用磺脲类药物时，要特别注意饮食控制，使体重逐渐下降，与双胍类或α-葡萄糖苷酶抑制剂降糖药联用较好。

禁忌证：一是严重肝、肾功能不全；二是合并严重感染，创伤及大手术期间，临时改用胰岛素治疗；三是糖尿病酮症、酮症酸中毒期间，临时改用胰岛素治疗；四是糖尿病孕妇，妊娠高血糖对胎儿有致畸形作用，早产、死产发生率高；五是对磺脲类药物过敏或出现明显不良反应。

（三）α葡萄糖苷酶抑制剂

α-葡萄糖苷酶抑制剂通过抑制小肠黏膜刷状缘的α-葡萄糖苷酶以延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。主要特点包括平稳降糖、安全性高，以及可降低心血管并发症的发生率，是少数可干预糖耐量受损的口服降糖药之一。常用的α-葡萄糖苷酶抑制剂主要是阿卡波糖、伏格列波糖。

1型和2型糖尿病均可使用，可以与磺脲类，双胍类或胰岛素联用。不良反应较少，主要表现为腹胀、腹痛、腹泻、恶心、呕吐，也可出现胃肠痉挛性疼痛、顽固性便秘等。少数患者可见乏力、眩晕及皮肤瘙痒等。从小剂量开始，逐渐加量是减少不良反应的有效方法。

（四）胰岛素增敏剂

胰岛素增敏剂，又称“胰岛素增敏因子”，它是一类过氧化物酶增殖体激活受体（PPAR）的激动剂，增强人体内胰岛素敏感性，促进胰岛素充分利用的特殊物质。

有增强胰岛素作用，改善糖代谢。可以单用，也可用磺脲类，双胍类或胰岛素联用。有肝脏病或心功能不全者者不宜应用。

胰岛素增敏剂药物已经问市，主要有：文迪亚等；同时，胰岛素增敏剂（增敏因子）也广泛存在于日常食物中。铬元素就是一种很好的胰岛素增敏因子，广泛分布在谷类、肉类及鱼贝类食物中。科学研究发现，蜂胶也富含铬元素以及大量生物活性物质，具有胰岛素增敏剂作用，是糖尿病人理想的健康食品。

（五）格列奈类胰岛素促分泌剂

格列奈类药物是一种新的非磺脲类促胰岛素分泌剂，通过与胰岛β细胞膜上的磺酰脲受体结合，刺激胰腺在进餐后更快、更多地分泌胰岛素，从而有效地控制餐后高血糖。

这些药物包括瑞格列奈和那格列奈。(1)瑞格列奈为快速促胰岛素分泌剂，餐前即刻口服，每次主餐时服，不进餐不服。(2)那格列奈作用类似于瑞格列奈。

（六）DPP-4抑制剂

DPP-4抑制剂即二肽基肽酶4抑制剂，是一类治疗2型糖尿病的药物，该类药物能够抑制胰高血糖素样肽-1(GLP-1)和葡萄糖依赖性促胰岛素分泌多肽(GIP)的灭活，提高内源性GLP-1和GIP的水平，促进胰岛β细胞释放胰岛素，同时抑制胰岛α细胞分泌胰高血糖素，从而提高胰岛素水平，降低血糖，且不易诱发低血糖和增加体重。

迄今，世界范围内已上市多种DPP-4抑制剂。我们在文章开头提到的日本武田推出的新药Zafatek，（Trelagliptin succinate，曲格列汀琥珀酸盐，以下简称“曲格列汀”）就是DPP-4抑制剂的一种。

那么我们就以目前热门的“曲格列汀”为例，来探究一下此类药物究竟是如何发挥作用。

Trelagliptin（曲格列汀）是一种每周一次的二肽基肽酶IV（DPP-4）抑制剂，通过选择性、持续性抑制DPP-4，控制血糖水平。

DPP-4是一种酶，能够引发肠促胰岛素（胰高血糖素样肽-1（GLP-1）和葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP））的失活，而这2种肠降胰岛素在血糖调节中发挥着重要作用。抑制DPP-4，能够增加血糖水平依赖性胰岛素分泌，从而控制血糖水平。

Trelagliptin NDA的提交，是基于在日本2型糖尿病患者中开展的数个III期临床试验的疗效和安全性数据。

相比于传统治疗糖尿病的胰岛素、双胍类降糖药、磺脲类降糖药、阿卡波糖等药物，曲格列汀在用药的便利性和预防低血糖的效果上有明显优势：

第一，Trelagliptin（曲格列汀）只需每周口服一粒即可，相比其他治疗方法更加便利。由于曲格列汀对于肠促胰岛素（胰高血糖素样肽-1（GLP-1）和葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP））的失活有长效的抑制作用，单次口服100mg曲格列汀，168小时后的血药浓度为2.1ng/m。因此每周口服一次即可有效控制血糖，无需另外注射胰岛素。

第二，Trelagliptin（曲格列汀）能够更好的避免低血糖的发生。曲格列汀只在血糖偏高时对于肠促胰岛素的失活发挥抑制作用，在血糖达到正常水平或偏低时则不发挥抑制作用。因此相比于传统胰岛素和降糖药物在低血糖时仍然降低血糖，曲格列汀能够更好的避免低血糖的发生。

Trelagliptin（曲格列汀）的疗效在所有试验中均得到了证实，同时具有良好的安全性和耐受性。曲格列汀每周给药1次便可有效控制血糖水平，有效改善患者的用药依从性。

国内大多数专家认同DPP-4抑制剂可以用于糖尿病的全程，但是如果可以在糖尿病早期应用，能更好的体现其优势。曲格列汀同样是一种安全、有效的药物。单独服用或者与其他降糖药物联用，曲格列汀耐受性良好。

与市面上其它的DPP-4抑制剂药剂相比，曲格列汀的最大优势体现在服用次数少。目前也没有严重的不良事件报道。虽然网络遍布糖尿病只要有了曲格列汀就可以，甚至有人认为它可以治愈糖尿病，但是基于目前的临床研究，只能提醒各位糖友，曲格列汀虽然给力，但远不是神药，更谈不上糖尿病的治愈。

但是如果经济允许，曲格列汀的确是很好的一种选择。需要注意的是，即使选择曲格列汀，也不能立刻停止原来的胰岛素或者口服降糖药物，而应该在联合应用4-8周左右，在监测血糖的同时，根据血糖的水平，逐渐减少胰岛素的用量，或者二甲双胍用量。如果4-8周后，餐后血糖可以降到6以下，需要进一步减少其他药物的用量，甚至可以考虑完全停用其他药物。

以上是小小酱为大家总结的传统治疗方式。虽然药物治疗近年来已经有了各种突破性发展，但是依然只能止步于有效控制的层面，那么糖尿病到底有没有根治的希望呢？下一篇，小小酱将带你一探糖尿病最前沿的治疗研究方向。

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