大病医保和救助，这些事儿您必须知道（上）
本文作者是一名山东省癌症病人家属，就家人在治疗过程中所经历和了解到的，涉及转诊办理、基本医疗保险、大病保险、民政大病救助等方面的内容，跟大家分享一下。
鉴于各省市的医保政策有不同之处，本文内容仅供各位参考，以当地实际政策为准！
1
转诊手续
01
正规程序
经本市二级或者三级（具体看各地市政策）医院或市级专科医院（或市级统筹后各区县指定异地转诊资质医院），无法确诊或受本市定点医院条件所限，无法进一步治疗的，可由本市二级或三级医院或市级专科医院填写转诊审批单，到本县区社会保险经办机构备案后方可外出就诊。
目前，山东全省17市之间已全部实现异地就医互联互通，省内异地联网结算定点医院达到90多家。参保患者到可异地联网结算的定点医院，发生的医疗费用可即时结算，不需回参保地报销。
此外，如果未异地联网结算的，发生的异地医疗费用，需要回参保地报销，需携带相关住院病历、出院记录、有效票据、费用结算单、费用结算清单、异地转诊审批表等资料办理报销手续。
02
按照目前大部分县市医院的医疗水平，小细胞肺癌在这些医院都能得到确诊或者进行治疗，如果按照严格的转诊程序和规定，很多情况下确实存在“想转诊难”的问题，而作为患者或者家属，都希望到医疗水平更高的医院接受确诊或者治疗，这个时候，只能靠发动你自己的资源去办这个事情了，剩下的你懂的！
2
住院医疗保险
各地的医疗保险新政策内容是不一样的，实行市级统筹，全市统一政策、统一标准、统一经办流程。（以滨州当地医疗政策为例）
01
居民基本医疗保险（新农合保险）
居民在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）住院按市政府有关规定执行。
居民住院医疗费用的起付标准为：二级医院500元/次、三级医院1000元/次。
居民住院发生的政策范围内医疗费用，在起付标准以上至最高支付限额以下的部分，二、三级医疗机构基金支付比例分别为75%、50%（政策范围内费用）。
一个年度内,基本医疗保险待遇最高支付限额为15万元。
02
城镇职工基本医疗保险
职工住院医疗费用的起付标准为：一级医院200元/次、二级医院600元/次、三级医院7000元/次，年度内第二次住院减少100元。
职工住院发生的政策范围内医疗费用,在起付标准以上至最高支付限额以下的部分,一、二、三级医疗机构基金支付比例分别为90%、85%、80%（政策范围内费用）。
一个年度内,基本医疗保险待遇最高支付限额为15万元。
3
医保特病门诊报销
（慢性病门诊）
第二部分说的是住院医疗保险，作为小细胞肺癌患者，还可以申请医保特病门诊报销，使用前需办理《基本医疗保险特殊疾病证》（以山东滨州居民医疗保险为例）
01
《居民基本医疗保险特殊疾病证》审批流程
1.申请人完备以下材料，报参保地乡(镇、办)医保经办机构：
《居民基本医疗保险特殊疾病申请表》；
社会保障卡（或身份证）原件及复印件；
住院病历复印件；
一寸免冠照片2张。
乡（镇、办）医保经办机构进行初审，初审合格的留存，不合格的即时退回。
2、乡（镇、办）医保经办机构对申请材料进行汇总整理，于每年4月底和10月底报县级医保经办机构。
3、对下列病种，申请人可直接到县级医保经办机构提交申请材料。县级经办机构收到材料后，应即时办理，于7个工作日内办结：
恶性肿瘤放化疗；
白血病；
尿毒症透析；
器官或组织移植抗排斥免疫调节治疗；
心、脑大动脉血管疾病异体植入病术后综合治疗。
02
特病门诊由县级医保经办机构确定，并报市级医保经办机构备案，原则上在县（区）范围内定点。对于确需县（区）外治疗的，须经县级医保经办机构批准。
03
参保人员因特病所发生的政策范围内医疗费用，包括相关病种的检查、药品等费用，年度内起付标准为200元，起付标准以上的部分按50%的比例予以支付，最高支付限额为5000元。恶性肿瘤放化疗、白血病、尿毒症透析3种特病年度最高支付限额为20000元。
04
相关的特病门诊费用，可以直接在医院的医保大厅相关窗口进行结算。相关的特病门诊费用，可以直接在医院的医保大厅相关窗口进行结算。
特别提醒：经过特病门诊报销后，自己承担的合规部分费用还可参与大病保险（即二次报销）。
4
大病保险
除了基本的医疗保险，再就是大病保险（即所谓的二次报销，此项属于保险公司赔付范畴）。
01
居民大病保险
1、居民大病保险的保障范围与居民基本医疗保险相衔接，采取按医疗费用额度补偿的办法，对居民一个医疗年度发生的住院医疗费用和纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分，由居民大病保险给予补偿。居民大病保险的医疗年度为1月1日至12月31日。
2、以2017年为例，山东全省居民大病保险起付标准为1.2万元：
个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不给予补偿。
个人负担的合规医疗费用1.2万元以上（含1.2万元）、10万元以下的部分给予50%补偿；
10万元以上（含10万元）、20万元以下的部分给予60%的补偿；
20万元以上（含20万元）的部分给予65%补偿。
一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。
3、报销方式
参保居民在本市定点医院就医，具备即时结算条件的定点医疗机构，发生的符合居民大病保险补偿范围的医疗费用，与居民基本医疗保险一并即时结算，所需医疗费用由商业保险机构审核后及时拨付定点医疗机构。
参保居民外市转诊就医或者在本市尚不能实现即时结算医院住院的，由参保居民到商业保险机构在参保地医疗保险经办服务大厅设立的窗口审核报销，需要的资料有（以山东滨州为例）：
医保结算单、身份证复印件正反面、患者本人银行卡复印件、医疗费用发票或复印件（加盖留存单位公章）、病历复印件（盖章）、费用清单或复印件（盖章，特病门诊、慢性病患者需一并提交费用清单）。
02
职工大病保险
职工大病保险采取按医疗费用额度补偿的办法，对参保人员患重大疾病发生的合规医疗费用，给予一定补偿。职工大病保险的医疗年度按自然年度计算。
以2017年为例，起付标准为2万元，起付标准以上的部分(含2万元)，给予60%的补偿。一个医疗年度内，职工大病保险资金每人最高给予20万元的补偿。
报销方式：基本同居民大病保险报销方式。
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