颈动脉长段闭塞复合手术开通一例

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第四期

作者 | 莫大鹏、张东等

首都医科大学附属北京天坛医院 

前言

颈动脉闭塞开通手术，由于开通率低，术中有栓子脱落和开放后脑过度灌注的并发症，故仍有很大的争议。其中，就单纯介入技术而言，对于闭塞段长达海绵窦段，而且血管迂曲，颈动脉分叉闭塞段斑块坚硬无法通过导丝和导管等因素，使得颈动脉闭塞开通率低下。而利用复合手术的优点可以解决闭塞血管近端迂曲和导管难以通过近端坚硬的斑块，再加上因近端血管阻断，人为造成颅内向颅外逆流使术中无需使用保护装置，这些优点可以增加颈动脉闭塞的开通率。现介绍一例典型的复合手术开通颈动脉长段闭塞病例。

病例详情

患者，女性，66岁。头晕伴左侧肢体阵发性无力5月。颈部超声显示右侧颈动脉闭塞。

既往有高血压病史6年。

入院查体：左侧肢体力弱Ⅴ-。余（-）。

病程特点：3月前血管造影显示右侧颈动脉闭塞，同侧眼动脉逆行充盈右侧颈内动脉，并向近端反流到部分海绵窦（图A）。

图A

患者药物治疗症状无缓解3月后再次入院。核磁检查显示右侧海绵窦以下血管闭塞（图B）。

图B

CTA显示右侧颈内动脉闭塞（图C）。

图C

颅内灌注显示右侧半球低灌注（图D、E）。

图D（左）、图E（右）

术前诊断

1. 症状性右C1～C3闭塞 

2. 高血压病 

3. 脑梗死

治疗计划

复合手术开通：全麻下先行右C1段内膜剥脱术开通近端闭塞血管，再通过介入方法开通C2和海绵窦闭塞段。

治疗经过

全麻下，血管造影显示右侧颈内动脉起始段完全闭塞，同侧眼动脉逆行充盈右侧颈内动脉，向近端反流到海绵窦上段同3月前的造影（图F）。

图F

左侧颈动脉造影显示前交通动脉开放，向对侧大脑中动脉代偿不好（图G）。左侧椎动脉闭塞，右侧椎动脉造影显示后交通未开放（图H）。

图G（左）、图H（右）  

先行右侧颈部切开，将右侧颈动脉分叉处行内膜剥脱术。术中将6F鞘置入已行斑块剥脱的颈内动脉起始部，缝合固定。临时夹闭颈内动脉起始部，经6F鞘置入6F导引导管于颈内动脉起始部。使用0.014″微导丝带微导管小心穿过闭塞段，置入M2段，然后使用微导管超选择造影，显示微导管位于血管真腔内（图I）。

图I

再用用300cm 0.014″微导丝交换出微导管用1.5mm×20mm gateway 行闭塞段扩张（图J），造影显示右侧颈动脉闭塞段通畅（图K）。

图J（左）、图K（右）  

再使用3mm×20mm球囊行从上往下预扩张C2段三次（图L），扩张后置入Enterprise支架4.5mm×28mm自膨支架两枚，经股动脉造影显示颈动脉全程完全畅通（图M）。

图L（左）、图M（右） 

术后症状缓解，复查CT未见新发梗死灶（图N）。

图N

总结

1、该例患者发现右侧完全闭塞约3月余。颈动脉闭塞远端，尽管普通CTA和MRA显示完全，但高分辨MR显示有空隙，使微导丝和微导管通过闭塞段成为可能。

2、该患者微导丝和微导管能成功通过闭塞段的另一重要因素是C1闭塞远端血管迂曲度不大，管腔相对光滑，特别是海绵窦段。

3、C1闭塞段由于行内膜剥脱术后，为闭塞近端留出了空间可以直接置入6F的鞘，再置入6F导引管后获得了足够的支撑力，便于微导丝和微导管穿行远端闭塞段。

4、术中由于C1近端在开通前是临时阻断的，在远端开通时，入路段的血流是逆向，术中可以回抽血流减少开通过程中栓子脱落进入颅内；同时术中由于颈总动脉流向颈外动脉的血流未阻断，保留了颅外经眼动脉向颅内代偿的途径。

5、缺点是该过程较普通的内膜剥脱术和介入开通过程相对复杂。

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