天坛周记 | 病变远端成角迂曲的右大脑中动脉重度狭窄支架治疗一例

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作者 | 李红闪、吴岩峰、霍晓川、马宁

首都医科大学附属北京天坛医院

导读

颅内动脉走形迂曲是其特点之一，入路的迂曲会导致器械到位困难，而临近病变或者病变本身的迂曲成角会导致介入器械的选择困难。本周汇报一例病变远端成角迂曲的右大脑中动脉重度狭窄支架治疗过程。

病例详情

病情信息

患者，男性，40岁，主因“发作性左侧肢体无力5个月”入院。5个月前无明显诱因下出现左侧肢体无力，持续约数十分钟后缓解。至当地医院就诊，查头颅CT未见颅内出血，予阿司匹林、他汀类药物治疗，症状未再发作。入院前10天左侧肢体无力再次发作，呈行走拖曳、左手持物不能，伴左下肢麻木，持续约数十分钟后缓解。再次就诊当地医院，头颅MR未见急性梗死病灶（图1）。

图1

头颅CTA示右大脑中动脉狭窄（图2）。

图2

予拜阿司匹林、波立维、立普妥治疗后，左下肢仍有麻木发作。现为进一步行血管内治疗来我院。

既往有2型糖尿病、脂蛋白代谢紊乱病史。

入院神经系统查体（-）。

入院后给予双联抗血小板（拜阿司匹林100mg 1/日+波立维 75mg 1/日）、降脂（立普妥 20mg 1/日）及降糖治疗。

入院后查TEG：AA 98.7%，ADP 59.6%。 LDL 1.6mmol/L，HbA1C 5.6%。

高分辨核磁（图3）：右侧大脑中动脉M1水平段远端管腔偏心性变窄，增强局部管壁见异常线样强化。

图3

CTA（图4）：右侧大脑中动脉M1段狭窄，其分支稀疏；余各大血管未见明显异常。

图4

CTP（图5）：右侧前循环供血区域低灌注，CBF下降、CBV正常，MTT以及TTP延长。

图5

术前DSA（图6）：右大脑中动脉M1段狭窄，狭窄远端迂曲成角。正位+汤氏位投照时病变显示不佳，采用左斜60度+头位30度投照时可清晰显示狭窄段病变较短、其远端迂曲成角，有外侧豆纹动脉发出（图6）。左侧大脑中动脉未见异常（图7）。同侧大脑前及后动脉对右大脑中动脉供血区域侧支代偿尚少（图6，8）。

图6

图7

图8

术前讨论

1. 患者右大脑中动脉M1段重度狭窄，同侧大脑前及后动脉经软脑膜动脉向右大脑中动脉供血区域代偿不足（灌注CT提示低灌注），高分辨核磁提示管腔内系动脉粥样硬化斑块，考虑予以支架治疗。

2. 治疗路径平滑，但狭窄远端成角迂曲，不适宜放置球囊扩张支架，拟先行球囊扩张，再放置自膨支架，考虑Wingspan支架头端在过迂曲病变时有损伤血管可能，拟放置经导管释放的自膨支架。

3. 治疗风险：穿支闭塞（病变远端可见外侧豆纹动脉发出）和高灌注。

治疗过程简述

全麻下右股动脉穿刺置入6F动脉鞘，6F导引导管到位，送入Transend（0.014″300cm）微导丝+Echelon-10微导管小心通过右大脑中动脉M1段狭窄处至下干M2段远端（图9）。

图9

导丝到位后造影显示狭窄远端迂曲血管被拉直，局部呈"拧毛巾样"改变（图10）。

图10

Gateway球囊（2.0mm×9mm）于狭窄处预扩张后置入Neuroform EZ支架（3.0 mm×15mm），释放后造影见支架贴壁良好，远端血管及外侧豆纹动脉显影好，前向血流TICI3级（图11-12）。

图11

图12

对比术前及术后的3维重建，显示狭窄明显改善（图13）。

图13

总结

本例支架选择Neuroform，主要与该支架两个特性有关：1.经导管释放；2.开环设计。其释放过程简单，避免使用Wingspan系统对病变远端成角血管的潜在损伤。其缺点：① 支撑性较Wingspan支架弱；② 缺乏长度较短的规格（最短长度15cm）。

另外，经导管释放的支架非治疗狭窄疾患专用，术前充分的知情同意也非常重要。

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