读者（2024.12.18）：张老师，不知道后台能否看到留言，我最近很无助，想请问下能否给点建议：今年七月份，老公因黄疸入院南京八一医院，影像学检查肝门胆管癌侵犯门静脉左支，后转入江苏省人民医院做了引流，然后做病理，病理取出为炎症。后我们又去了上海中山医院，胆道外科完成术前评估后直接手术，但是家人不放心，喊我们手术先不做回来再做病理，结果胆道活检病理仍然是炎症。没办法继续等，复查CT基本无变化，但人不知道是否因为引流关系，上个月突然高烧，去医院复查，换管子回来后，最近没有力气，比较疲倦。下面我们就不知道何去何从，想着不观察了直接去手术，又觉得五个月无变化会不会就是良性炎症，每天都生活在担忧当中，真的熬心，全家都没有好心情。毕竟老公才48岁，太年轻了，总怕选错治疗方案。我（2024.12.18）：一般来说，癌的手术、放化疗等治疗，前提必须是确诊。从医学的角度，首先是寻求对疾病的确切诊断，或者除外某种可能性。但是，确诊并不是我们想象的那么简单，因为它需要医学证据的支持。
起初黄疸，这是肝胆类疾病，尤其是肝胆类恶性病变的一个重要症状。找到医生后，医生让你们做了相关的影像学检查，可能是B超或CT。按你所说，检查结论是“肝门胆管癌侵犯门静脉左支”。这个结论，是你叙述的时候，由于不理解确诊的原理，直接写成确诊为肝门胆管癌了，但你们拿到的检查报告肯定不是这么写的。报告上的表述，可能是“考虑肝门胆管ca”、“肝门胆管ca？”、“建议进一步检查除外肝门胆管ca”等。有可能检查医师内心认为其实就是肝门胆管癌了，但他在书写的时候，依然不能肯定地说一定就是或一定就不是肝门胆管癌。因此，影像学报告肯定不会这么写，这是一个常识。
所有的影像学检查，包括CT、B超、核磁、PET-CT，都不能确诊。因为，只有病理，才能达到确诊的证据级别。
你们拿到检查报告后去找医生，医生一看报告，就知道检查医师倾向于认为是癌症，但是毕竟没有经过病理检验，还无法达到确诊。于是医生让你们一边引流，一边用积液做病理。接下来，省人民医院引流的病理检验，未发现癌细胞。未发现，依然还是不能确诊，即：如果发现了，那么可以断定是癌。但是如果没发现，却不能说一定不是癌症，因为完全有可能癌细胞并未脱落至积液中，或者仅有少量癌细胞脱落至积液中，病理检验无法捕捉到。后来，你们又去上海中山医院，医生看了前期的检查资料和报告，综合认为癌的可能性大，虽然尚未取得病理，但决定为你们手术。到这，就引出一个问题——尚未确诊，能否手术？
临床上，有的癌症非常难以确诊。比如，甲状腺癌，有的患者B超检查发现甲状腺结节，分级比较高，于是按照医嘱穿刺病理，但是常常穿刺不到，于是再次穿刺，还是穿不到。我经历过一位患者，穿刺多达6次，才最终找到癌细胞。还有乳腺结节，也经常出现这种情形，有的患者，多次针吸，但就是找不到癌细胞，不放心，去做手术，结果术中冰冻病理或术后大病理检验中，证实为癌。
存在一种情况，有时，有经验的医生，只用触诊，就能对乳腺结节予以准确度很高的诊断，她们在诊室中，只需要几秒钟就能给出很肯定的判断。所以，多找岁数大一点的，一周出诊好几天的医生，她们训练有素，很灵敏。通常，对于居间的情形，即影像学检查不好判断的情形，临床上倾向于更频繁地利用术前病理检验先确诊再治疗，而对于影像学检查明确提示高度符合癌变的情形，常常直接手术。但是，这样的处理方式，也有可能术后病理发现不是癌症，这是需要患者来承担的一种决策风险。临床上，医生这么做，没有责任。比如肺结节，很多肺结节，确实难以通过影像判断性质，例如磨玻璃结节、小结节、多发结节，但是，也有的肺结节，高度符合癌变的影像学特征。那么这种情形之下，临床上多直接手术，而未必先穿刺病理再手术。中山医院决定要手术了，家人不放心，让你们先不要做手术，家人的意思，是考虑如果不是癌症，做手术就不好了。于是你们回来又做胆道活检，病理结果是炎症。到这，理论上还是不能排除癌的可能，因为胆道活检，只是去了一小部分组织进行的病理检验，如果做活检的医生，正好没取到病变的部位，那结果就是癌变。综上，你们的问题是：影像学检查支持癌变可能；病理学检验尚未发现癌变；担心万一是癌变贻误治疗时机；做手术又下不了决心。
1.既然病理检验均尚未发现癌变，暂不贸然手术为好。如果说引流积液不好捕捉到癌细胞，那么胆道病理，医生通常都会尽可能按照图像的引导，前往病变位置多点钳取组织，结果未发现病变。那么，暂时就得先尊重这个检查结果。但是，只是当下可以暂不手术，接下来还要密切观察，尽可能寻求确诊。2.不知道你们是否做过PET-CT检查，这个检查虽然也不能确诊，但能通过核素摄取，给出一些提示，如果检查结果中提示高代谢，代谢值显著高，就要考虑癌的可能性更大。3.还得返回到影像学上来。你们多次检查、复查。检查以后找的临床医生，这是不行的。临床医生的阅片能力，远不如专业的影像医师，就是每天在检查室灯箱下看片子的医生。我们很多临床医生，连片子都不看，直接看检查报告。还得找到给你们做检查的医师，让他们在电脑上认真给你们看看片子，当面听听影像医师的意见。一般，当面问，医生会把自己的真实看法说给你，形成文字落实在报告上，通常留有余地。此外，你们也有必要多找几个其他医院的影像医师给看看电子影像。4.如果按照上述步骤，最终认为癌的可能性稍小，则可继续密切复查，如果最终认为癌的可能性大，则需要你们自己来决策，相应地，风险也是你们自己承担。医生和我，都只能把如何正确地得出决策的途径讲给你们，而不能最终为你们决定如何做。
5.你提出“5个月复查无变化，会不会就是良性炎症”，这个不是判断的依据。即使真的是癌症，也未必发展很快，或者也有可能病变进展处于较为缓慢的时期。7.胆管炎可以引起突发高烧，但是你们不能认为可以除外癌变，毕竟影像学初步提示癌的可能性大。
8.每天生活在担忧当中，全家没有好心情，我能理解。你们是成年人，需要自克自解。病人 ，心理极端重要。心理，可引发和加重一切不适。
结束语：本文，患者家属还算比较智慧的，但是依然遇到很多问题，主要是他们对癌的诊断以及治疗的原理不清楚，引起很多困惑。并且，至今拖了快半年了，二次病理检验后，心存侥幸，未能寻求有效诊断，只好熬心。我的每个回答，其实都是一次创作。这个问题，如果问最先进的AI，不知道能达到什么程度，有兴趣的读者，可以尝试看看，我不太会用，但是很希望知道。AI既然已经发明出来，如果能让它提供的答案高度拟人，体现出周全、关照，还需要人自身来给AI不断赋能。也许，我的很多答案，能给AI提供素材。