【护理人力专题五】欧洲的一项研究+护理研究中我们需要注意什么
【护理人力专题五】欧洲的一项研究+护理研究中我们需要注意什么
中卫护研院资讯小组
刘国峰 姚珊珊
已经讲述了美国和韩国的护理人力情况，下面 我们从质量和效率方面讲述芬兰、德国、英国和瑞典等欧洲国家也一直努力通过政策层面和研究层面去探索护理人力资源的优化。
芬兰、德国、英国和瑞典等欧洲国家也一直努力通过政策层面和研究层面去探索护理人力资源的优化。质量方面：如德国2014年的一项研究发现护士人力（nurse staffing）的降低会增加住院患者死亡率，德国的护士短缺已经成为较为严重的问题。英国2016年的一项研究表明增加护士的工作量会增加患者死亡率的风险。瑞士一项研究发现增加的外科手术死亡率与不足的护士人力和较差的护士工作环境相关；在效率方面，如芬兰的一项追踪调查发现护士人力和住院日的长短密切相关。
与中国类似，控制医疗费用的增长在欧洲也是一项非常重要的政策，而医院首当其冲，其中包括缩短住院时间和减少病床数的要求。与此同时，医疗资源也倾向于社区层面。这样必然会大大增加护理的工作强度，进而影响护理质量与病人不良事件的发生风险。
此处我们以一项在欧洲九国的关于护理质量的研究（Nurse staffing and education and hospital mortality in nine European countries: a retrospective observational study，2014，柳叶刀）为例，简要概括该研究的主要发现，同时在此基础上针对护理研究方法进行说明，供读者参考。
该项研究是当时欧洲规模最大、最严格的一次大调查，其目的是想探索护患比和护士教育水平对那些常规手术之后的患者住院死亡率的影响。选取的样本是9个国家300家医院中的50岁及其以上的患者，总样本量达到422730。方法采取人群平均处理效应和多水平模型进行估计，同时调整了医院、患者、疾病种类（ICD）等可能的混杂因素。
通过调整不同的混杂因素，研究发现有两个护理相关因素对死亡率的影响有显著性，分别是护患比和护士的学历水平。具体而言，平均每一个护士增加一个病人的工作量，那么病人入院30天的死亡率风险增加7%；护士中本科学历水平的比例每增加10%，住院死亡率就会降低7%，而且二者关系在统计学上显著相关。对于那些护士学历为本科及以上的比例在60%的和平均一个护士负责6个病人的医院而言，患者死亡率比那些护士仅有30%的本科比例和一个护士负责8个病人的医院低了30%。
该研究的观点是减少护士人力的资金投入可能会对病人结局产生重要影响，对护士学历结构的重视能够减少可预防的死亡。显然，对护理的投资能产生好的效果和效益。如在美国，平均在护理人力投入1美元，对医院的经济效益至少是0.75美元，而且这不包括无形效益。护理结构的优化不仅仅可以提升质量，同样会节约费用与成本，这也是管理者想要看到的。
也许会有人认为该项研究的规模太大，离我们太遥远。其实，小到一家医院、一个科室都可以实施科学的护理研究和质量改善。除了我们前面已经讲过的质量控制手法（详情请查看2016.6.6—2016.6.12发布的QC手法系列1-7），正如上面所用的 — 数据统计也必不可少。只要是管理者，那么必然会涉及到“人群”层面，而统计分析也正是基于人群的一种最直接有效的工具，管理者可以借此寻找护理方面的规律与存在问题，然后进行改善并形成有效的改进循环（即我们通常说的“PDCA”）。那么，在做护理研究的时候，我们需要注意些什么呢？
首先是确定研究的问题和研究目的。如，想评价科室中某项干预措施是否有效，那么就需要确定来源于问题和目的的研究指标。从本公众号推送的护理质量相关的公开课中我们知道，指标分为结构指标、过程指标和结局指标，实际中我们研究的多数是结局指标和结构指标/过程指标之间的关系，在该专题中美国、韩国、欧洲的研究举例中均是如此。以压疮（Press ulcer）研究为例：假如护理管理者想研究某科室翻身频率和压疮发生风险的关系，这就是研究目的。那么，为什么会提出这项研究呢？因为翻身频率过高会增大护士的工作量，也会影响病人的休息，对于重病人的影响甚至可能包括安全问题；但是频率过低会增加压疮的风险。因此最好能找到一个最优的时间间隔，这就是我们所说的问题。因此，研究的最直接有效的来源就是现有需要改善的护理问题。
其次是调查对象与方法。确定调查问题之后，需要明晰调查对象与方法。我们的研究对象可能是患者，也可能是医护人员。这里需要强调的一点是对象可以“随机”选取，但是不能“随意”选取。如调查科室满意度的影响因素时，不能只选取相对健谈的患者；这样会引起结果的偏差，也就失去了调查的实际意义。在方法学上，仍然需要根据研究目的确定。如，某外科科室想比较购买的新敷料的效果与之前的敷料效果。那么就可以设立对照组和实验组，比较不同的伤口恢复情况。当然了，如上面的研究控制混杂因素一样，这里需要控制其他可能的混杂，包括手术种类、患者年龄、性别等。但是，如果已经高度怀疑新敷料的效果差于旧敷料，就不应该继续设立对照组与实验组，这是对患者的不负责任，也违反人群试验的原则。相反，可以采取病例回顾的方式进行比较。另外，对于常见的具体统计方法，在之前推送的循证医学的文章中已经谈过，此处不再详细说明。
当然，除了上述说到两方面，还有很多需要注意而且十分重要，如整个研究过程中的质量控制直接决定了结果是否可以采纳使用。感兴趣的读者可以参考试验设计与统计相关的资料。
为了加深读者的理解，在下个专题，我们会详细介绍我们最近做的一项实证研究，数据来源于北京的二三级医院，结果不同于以往研究。欢迎大家继续关注。