【护理人力专题六】护理人力增加一定会减少死亡率吗？
【护理人力专题六】护理人力增加一定会减少死亡率吗？
中卫护研院资讯小组
刘国峰 姚珊珊
我们已经介绍了美国、韩国等几个国家的护理人力相关的现状和研究，此次推送我们最近做的一项实证研究。
研究问题的提出
许多研究已经证明，增加护理人力能够减少护理不良事件的发生、提高护理质量。然而，更进一步区思考，护理人力的作用一定一直是正向的作用吗？会不会存在所谓的“拐点”，即护理人力增加到一定程度就会不再显示促进作用，或作用减弱、或作用消失、或作用为负？基于此，本研究以医院护士数与年入院人次的比值作为护患比的代表指标，探究护患比与住院患者死亡率之间的定量关系和变化拐点的存在性，以期为相关的研究和护理管理者提供必要的借鉴与参考。
数据来源与方法设计
数据来源于北京市医疗机构调查表2011-2014（卫统1表）医院层面的数据，研究选取有上报数据的二级和三级医院，同时为了避免研究结果的差异性过大，医院种类只选取中医或者西医性质的综合医院，排除专科医院、同时排除上报年数不足而无法追踪数据的医院。最终选取的医院数量为90家，每家医院有4年的数据。包括医生数、护士数、床位数、开放床位数、实际占有床位数、总收入、总支出、医疗收入、医疗支出、总诊疗人次、入院人次、出院人次、死亡人数等指标。
本研究探究护患比与出院死亡率之间是否存在关联，以及随着护患比的变化，它对出院死亡率的影响是否也在变化（包括影响的大小和方向），即是否有影响的拐点存在。本研究利用的模型是门槛效应模型（关于该模型的具体介绍读者可以关注微信号：stata统计，查看2016.7.5推送的关于门槛效应模型介绍的一篇文章），该模型主要探究因素之间的非线性关系或者拐点的存在。
正如在上一专题上所讲，在分析所要研究的指标时，应控制其他可能的混杂因素，以便得到更准确的关系。我们在这里主要的控制因素有：医生因素对死亡率的影响（利用医生数与入院人次的比值代表）、医院的诊疗能力（用床位数代表）；此外，我们假设不同医院的患者层面的因素、医院层面的其他影响死亡率的因素（如人力资源结构、科室结构特征、医院接收患者的病种分布）等不随时间而发生大的变动，在此假设的基础上，由于该模型利用的是可以消除不随时间变化的因素的一种方法（固定效应），因此可以认为我们较成功地控制了混杂因素。
主要结果
此处我们主要展示两方面的内容：
1 医院死亡率的基本情况比较
二级医院的死亡率的平均值变化范围是2.58%~2.90%，最大值则高达10.18%；三级医院对应为1.55%~2.06%。最大值为4.56%，，均明显低于二级医院死亡率。图1展示了二级医院和三级医院的死亡率的变异性比较。虽然三级医院的年入院人次远远高于二级医院，但是其住院死亡率的平均值是二级医院住院死亡率平均值的约1/2，而且变异性明显小于二级医院。
图1 二级医院和三级医院住院患者死亡率箱式图比较
2 数据回归结果
图3是护患比与住院患者死亡率的关系拐点图示。当护患比指标小于0.0575时，随着护患比的增加，死亡率下降；当大于0.0575时，随着护患比的增加，死亡率呈上升趋势，但是无统计学意义。具体而言，假如某医院的护患比为30/1000人次，那么当增加到40/1000人次时，死亡率下降幅度为（40/1000 – 30/1000）*K1=0.01*0.243=2.43‰；但是当护患比大于57.5/1000人次时，增加护士数与入院人次的比例对于死亡率的影响无统计学意义。
从本研究的结果可以看出，护患比与住院患者死亡率关系并非是简单的线性、单向关系。当护士的数量处于低水平阶段，护士数相对增加时会降低住院患者的死亡率，这和之前相关研究一致；但是二者的关系存在拐点，当护士数量处于较高水平时，继续增加其数量则不会对降低住院患者的死亡率产生影响，甚至有增加死亡率的趋势，虽然无统计学意义，但是仍值得注意和进一步的探究。以往对护理人力资源与患者结局的多数研究为线性，或者从定性角度说明人力资源存在最优点，不应过高或者过低。该结果为以往研究进一步提供和补充了定量方面的证据。
本研究只是探究了护患比的情况，类似地，可以用相同的思路去研究其他指标如床护比、医护比等与护理结局指标的关系。希望以上两个专题能为读者提供护理科研和管理上的一些参考。
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