PDCA循环在护理管理中的应用案例

    昨天我们介绍了PDCA的具体使用原则及步骤，今天我们结合具体案例来阐述PDCA的使用。护理文书质量管理是护理质量管理的重要组成部分，如何提高重症护理记录单书写质量，减少护理记录单中存在的缺陷，是护理管理者应该重视的问题。针对这一现象，如何使用PDCA 循环管理法改善护理工作质量？

计划阶段

1.分析现状，寻找问题

对病历进行回顾性的检查，分析目前存在的问题：1）输液滴速记录与实际输入不相符，应用微量泵泵入药物剂量描述不准确，更改泵入速度后未及时记录；2）出入量统计不够准确、真实；3）用词不准确，未用医学术语；4）护理记录中漏填各种护理措施，如协助患者翻身等；5）病情描述不恰当，护理措施无效果评价；6）记录格式错误，如涂改、页码错误、错别字、漏签名等。此类错误多发生在工龄为1年以下的护士中，占65%；1~3年的护士占29%，表明低年资护士书写基本功差。

2．分析产生问题的各种原因或影响因素/3. 找出影响的主要因素或可控因素

      通过观察，访谈，讨论等方法分析产生上述问题的各种原因，如下：

(1)法律意识淡薄，自我保护意识不强：护理人员对护理记录在医疗纠纷举证倒置责任中的作用缺乏认识，法律意识滞后，护理文书的法律教育尚存在较大的空白，护士对护理记录书写的重要性认识不足，在平时写护理记录时不认真，导致记录不准确、不真实、不及时、不规范，医护记录不一致。

(2)新护士基本功不扎实，业务基础差，专业能力低。

(3)没有制定统一的重症护理记录单书写规范。

(4)目前的质控体系执行不到位，把控不严。

(5) 重症护理工作量大，每天忙于应付各种治疗，未能及时记录，使记录成为一种“包袱”。

可以利用质控手法中的鱼骨图来将各类原因进行划分：

4.制定措施，提出整改措施

(1)加强法律知识学习：组织护士学习《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》等法规和规定，提高护理人员的法律意识。

(2)建立病区重症护理记录书写质控小组，每天检查护理文书书写，并记录在质控本上，利用晨会讲解发现的问题；制定评分标准，评定护理文书书写质量。

   (3)开展多种形式培训，在短期内提高重症护理记录单的书写质量。每月由科室质控护士和护士长内部培训、学习，采用全院性大讲课，护士长例会讲课、科室讲课相结合的方式进行培训。

执行阶段

5.实施行动计划

按照计划和实施方案，组织实施三级护理文书质量检测体系。第一级由科室护士自查，第二级由科室质控护士和护士长督查，第三极由护理部检查，把重症记录存在的问题和需要重点整改的内容，传达给科室每个护理人员遵照执行。

     制定重症护理记录单的书写标准及术后重症记录的模板，讲解重症护理记录单的评分标准，由护理部组织护士学习文书书写标准、质量检查标准，对目前存在的问题进行分析讲解，使护士能够掌握标准，学会发现问题、解决问题，提高法律意识及自我保护意识。

检查阶段

6.评估结果（分析数据）

实行定期检查和随机抽查相结合、终末检查与环节检查相结合的检查方式，将自查、科查、院查相结合。护理部每月对各科护理文书大检查一次，及时发现问题，对存在的问题下发整改通知书；制定检查表，质控小组成员每日督查病历，要求每人下班前自查，质控者将发现的问题按规范记录，包括质控时间、质控者签名、发现的问题、文书的具体页码、书写人的姓名，以便于整改；护士每天上班第一时间翻阅护理文书质控本，及时对问题进行整改并签名。

护理文书质控表

质控时间	发现问题	页码	质控者签名	书写人姓名	整改内容	整改人签名

处理阶段

7.标准化和进一步推广

病区自查发现的问题，记录在质控本上，通过晨会点评及每月质量讲评会进行讲解、分析，进一步规范重症护理记录单书写；按照标准对每名护士评分并记录成绩；护理质控小组对运行病历和终末病历的重症护理记录单按缺陷的程度和数量制定相关的奖惩制度，部门根据检查结果对各科室进行奖惩，要求将科室奖惩落实到个人。

8.把未解决的问题或新出现的问题下一个PDCA循环。

对护理部质控小组成员发现的问题进行分析，提出下一步的改进计划。

    这样一个完整的PDCA循环就结束了，你掌握了吗？后续还会继续推送PDCA循环的其他精彩案例，请持续关注。

参考文献：

苏月巧, 宋敬坤, 史书娟, 等. 采用 PDCA 循环提高重症护理记录书写质量的实践[J].中国护理管理, 2013, 13: 53-54.

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