PDCA质量持续改进案例二：提高术后各类管道标识完备率
PDCA质量持续改进案例二：提高术后各类管道标识完备率
中卫护研院资讯小组
吴志军
PLAN
主题选定
小组成员一起进行头脑风暴，提出手术室出现的各种问题或可以进行质量改进的主题，然后针对每个主题按照上级政策、重要性、可行性、迫切性、圈能力（自行解决问题的能力）等5个方面由小组各成员进行打分，求得每个方面的平均分，然后加和总分并排序，选定得分最高的主题作为本次质量改进的主题，见下表1，最终确定主题为提高术后各类管道标示的完备率。
选题的意义在于提高护士工作的严谨性及责任心，有利于医护人员辨识，降低了医疗风险。确定术后管道标识定义：手术医生在手术过程中放置于病人身体的各类管道，术后由巡回护士与医生核对无误后进行标识的过程。确定完备率的含义：字迹清楚不褪色，标注的管道名称准确，风险种类准确，需有效期的要注明有效期，标签黏贴的部位准确、黏贴方法准确。衡量指标为完备率=完备的管道标识数/需要标识的管道数*100%。
2.制定活动计划书
利用甘特图制定PDCA各步骤的时间表，见如下。
3.现状把握
理清管道标识放置的流程：1）术前或术中手术医生放置各类管道；2）由巡回护士填写管道标签并与手术医生核对；3）术后巡回护士正确黏贴标签，检查管道并核对标签；4）如有错误或其他疑问再次与手术医生核对并重新填写标签、黏帖；5）巡回护士检查无误后病人离开手术室。
根据流程图，设计查检表，如下图，来调查目前管道标识完备率情况及出现问题的原因。
对结果进行汇总分析，管道标签的完备率为75.6%，分析各类错误原因，制作柏拉图如下，可知管道标签不完备的主要原因是有效期错误或未写和黏贴方法不当，这两项占总错误的比例为74.7%，也是本次质量改善的重点。
4.目标设定
清楚现状后，利用公式计算目标值：
目标值=现况值+（不完善率×圈能力×改善重点）=75.6%+（24.4%×0.8×74.7%）=90.2%
改善幅度=（目标值－现况值）/ 现况值 =( 90.2%－75.6%) ／75.6% =19.3%
5.分析原因
圈员利用头脑风暴分析影响管道标识完善的原因，并制成鱼骨图，如下。
由现状分析，我们已经确定改进重点为有效期错误或未写和黏贴方法不当两方面，对这两方面进行更深入地分析，找到终末因素。分析得知有效期错误或不写的终末因素包括检查不到位、遗忘、突发状况、书写工具不合适、无书写工具、缺乏监督机制、缺乏奖惩、责任心不强、交接班不完善、标签放置混乱、缺少标签、对业务不熟悉；黏贴方法不当的终末因素有工作不细致、缺乏监督机制、缺乏惩罚、责任心不强、对业务不熟悉、有事耽搁等。
找到终末因素后，由小组成员表决确定是否为要因，超过4人（共7人）赞成的因素即确定为要因。
6.制定对策
针对每一个要因，小组成员头脑风暴，提出各种解决方案，对每个解决方案从可行性、经济性、效益性三个角度评分（各方面满分5分），求得各项平均分并加和总分，确定总分最高的为采纳的策略。同时确定每个策略的执行时间与负责人，设计策略实施计划表。
DO
7.对策实施
按照制定的策略进行实施，由各策略负责人制定更加详细的可操作的实施步骤，明确实施地点与时间，同时监督实施过程中遇到的各种问题，并及时向质控组长反馈，协商解决或改进实施策略。
具体实施过程如下：建立惩罚措施，在检查过程中进行记录，累计发现3次以上不改正的，处以罚裁剪管道标签。统一制作醒目警示语标志，黏贴于各手术间的醒目位置，以便及时提醒。设计并制定一个专门放置标签的容器，每个手术间定点放置。晨会培训更换引流管的操作规范，讲解正确的黏贴标识的重要性，演示正确黏贴方法并提醒可能的错误方法。同时由质控组长监督，每周抽查30例，周一反馈检查结果。
CHECK
8.效果确认
根据计划表安排进行效果确认，再次用查检表调查目前管道标识完备率情况及出现问题的原因。如下面直方图所示，不仅主要的改善方面有效期错误或未标识和黏贴方法不当的发生率有所下降，其他的次要因素也得到了改善，整体错误率也由24.4%下降到了8.5%，即完备率达到了91.5%，达到了目标的90.2%。由柏拉图可知，改善后主要原因变为了有效期错误或未写。
ACTION
9.效果维持与标准化
本次质量改进达到了目标，起到了很好的效果，继续维持质量改进的措施，检验该方法的持续有效性。此时我们可以制作管道标识完备率控制图，每周进行一次统计，只要完备率控制在准许范围内即可，若出了准许范围，及时分析愿意并解决。经检验，效果维持良好，完备率保持在93%左右，可将本次质量改进的各项措施进行标准化，编写进管道风险管理制度当中。
10.持续改进
改善后有效期错误或未标识成为管道标识错误的主要原因，这类原因理论上是可以有效避免的，而且目前完备率为93%，仍有上升空间，如何进一步缩小有效期错误或未标识的发生率成为持续改进管道标识完备率的关键，可开展新一轮的PDCA循环进行持续改进。
本次PDCA循环在计划阶段用查检表进行数据收集，用直方图和柏拉图进行现状的描述，用甘特图制定计划；在实施阶段用甘特图与行动计划表督促计划的实施；在检查阶段用柏拉图、直方图描述结果的改善；在处置阶段用控制图来监测管道标识完备率。灵活地使用各类QC工具图表或方法，能够使PDCA循环进行地更加顺畅，更加科学严谨。
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