PDCA质量持续改进案例一：降低ICU非计划拔管发生率

中卫护研院资讯小组

吴志军

前面已经详细介绍了PDCA各步骤的使用原则，注意事项，今天我们用一个案例详细讲解PDCA法降低非计划性拔管发生率。

某医院非计划拔管发生情况较为严重，是该医院最需要解决的质量问题。在进行PDCA循环改进护理质量前需要选定特定的人组成质量控制小组，来分别承担PDCA过程中的各项工作。

      PLAN

1.    主题选定

气管内插管非计划性拔管（Unplanned Endotracheal Extubation, UEE）是指尚未达到拔管指征，发生的不被期望的拔管，分为医务人员操作过程中意外拔管和患者自己拔管，以及其他原因导致的拔管。

    确定好非计划性拔管主题后，制作甘特图，明确各时间段的安排。首先要对全院现状有一个掌握，因此对全院ICU气管插管档案登记表进行调查统计，发现去年全院ICU共发生非计划性拔管268例，气管内插管（导管日）为6649日，非计划性拔管发生率为40.31‰（此处非计划性拔管发生率选择UEE发生率（例/千导管日）=（UEE例数/气管内插管导管日）*1000‰。）。对非计划拔管原因进行调查分析，得柏拉图如图1，可知，非计划性拔管的主要原因是患者自己拔管。

质控小组通过现状调查及查阅文献，讨论决定将目标设定为30‰，以便更好的确保患者安全。

2.    原因分析

     由现状调查可知，患者自己拔管所占的比例最高，说明患者自己拔管是改进的重点。对患者自己拔管的原因进行质控小组头脑风暴分析，找到各类原因的终末因素，并绘制鱼骨图如下，主要分为患者、医护、管理、导管管理四个方面。

3.    要因确定

      针对各类原因的终末因素逐一进行确认，确定是否为要因，确认方法如下表1，经确认发现要因有9条，见下标√部分。4.    制定对策及计划

      针对每一个要因，质控小组成员商讨制定相应的改进策略，如表2。每一个改进策略指定一个小组成员负责。确定本次改进的日程表，周期为一年。

     改进策略负责人对每一个策略进行细化，细化为可操作可实现的具体的操作方案。如合理使用镇静剂及时拔管，可以采用镇静评分，选择最佳的镇静方案，合理使用镇静药物，达到理想的镇静水平，减轻患者的不适感，同时密切观察患者，掌握拔管指正，及时拔管；制定培训计划，可以对全院ICU全体护士进行分期培训，再此基础上对低年资、轮转、进修护士进行强化培训。同时培训后对护士进行理论和技能考核，达到人人考核合格；其次采用现场提问和随机考试的方法，巩固培训内容；护士在充分评估插管患者耐受程度的基础上，对有拔管倾向、或有拔管行为的患者给予肢体的约束，同时每2h接触约束一次，协助患者做肢体被动活动；优化流程、合理排班，在交接班或者中午护士相对较少时，小组长负责对整个病房插管患者护理的监督工作，对有脱管隐患的患者，安排一对一监护。

DO

5.    对策实施

按照制定的策略与具体操作方案进行改善。制定各改进策略的计划表，每个策略由几个小组成员负责，并推选一个负责人，由负责人监督该项策略的实施，明确实施地点与实施时间。策略实施过程中遇到问题及时向质控小组负责人反馈，及时解决。如优化流程阶段，遇到新病人入科或者抢救时，护士人员相对较少，及时发现这个问题，经讨论，专门安排一名护士加强巡视，防止忙乱中发生患者拔管。

CHECK

6.    效果确认

按照计划，对全院ICU气管内插管档案登记表再次进行调查统计。结果显示质控后非计划性拔管例数为176例，气管内插管（导管日）为8386日，非计划拔管发生率为25.36‰，低于质控前的40.31‰，已达到目标值（30‰），效果显著。

ACTION

7.    经验总结

      本次质控活动比较成功，可考虑继续实施制定的培训计划、宣教手册以及相关制度与工作流程，可考虑制作肢体约束手册、吸痰技巧手册、插管固定操作手册等。同时将本次改进策略推广至全院ICU，继续验证该质控手法的有效性。

8.    遗留问题

      质控过程中发现非计划性拔管存在漏报或丢失的情况，主要与人员水平参差不起，轮转、学习、进修以及新近医护人员较多，管理难度系数较大有关。因此如何降低数据漏报或丢失率将成为下一个质控要解决的重点问题。

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