防范护理不良事件的思考

护士职业关乎着患者的生命。做为临床一线的护理工作者应居安思危，时刻保持警醒，把握好每一个护理环节，在紧张而繁忙的工作中将护理不良事件降到最低。

事故的发生往往是多重错误或疏漏接连发生的结果，经手各个环节的每个人都有责任，如果其中一个环节把好关，差错还是能够避免的。作为护理工作者，面对护理不良事件时，要敢于正视问题，分析原因，减少不必要的推脱，从自身找原因，珍惜提高自己的机会。

首先要明确概念，护理不良事件是指护理过程中发生的，不在计划中的，未预计到的或通常不希望发生的事件。是患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的，非正常的护理意外事件。不良事件的发生是多因素作用的结果，如评估不足、沟通不良、疾病因素、管理不当、培训不到位、违规操作、个人的自律、服务不一致、环境因素、设备和设施的缺陷、医嘱错误等。护理不良事件的高发人群：实习生、低年资的护士；高发时间：夜班、忙时、节假日；高发原因：护士没有严格执行操作常规和三查七对、带教老师未真正做到放手不放眼、带教不到位、对实习生考核不严等。

现在，对于不良事件的分析强调系统管理，多方面查找原因进行成因分析。一个不良事件的发生存在诸多安全隐患因素：（1）系统因素：规章制度不完善、操作流程不合理等。（2）患者因素：老年患者多，基础疾病多；认知差，缺乏自身疾病的常识；盲目自信，对疾病认识不足，缺少防范意识等。（3）环境因素：走廊和卫生间缺少扶手；地滑，缺少警示标识；卫生间距多个病房较远；加床多；开水房开水水流不稳容易飞溅烫伤患者等。（4）人员因素：低年资护士多，培训不足；白夜交班时白班新入院患者已输完液体离院，不利于患者身份识别；节假日时工作量大，人员相对较少。

如何预防不良事件的发生呢，在长期的工作中，我总结出以下几点防范对策：

1、完善机制，建立流程；

2、加强培训与教育；

3、要有一丝不苟的工作态度，严格执行操作规程和三查七对制度；

4、加强工作中评估和沟通工作的及时性，有效性；

5、善于运用各种告知书和评估表，针对高危患者及时做护理风险评估；

6、对患者或家属产生的疑问，一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断；

7、加强自身业务与能力的培养与学习，包括带教的方式和方法；

8、加强带教老师的工作责任心；

9、工作中做到五勤，即手勤、腿勤、嘴勤、眼勤、脑勤；

10、提高慎独精神：如果我们每一个人都有风险防范意识，护理不良事件一定可以通过及时的干预而避免。

护理工作如逆水行舟，充满艰辛和挑战，只有投入全部的热情和信心，才能让船行驶的平稳；护理工作如履薄冰，充满未知和困难，只有细致入微，事无巨细，才能让路走的平稳。让护理不良事件如那把达摩克利斯的利剑一样常悬头顶，让护理安全的警钟常荡心间，时刻警醒着、鞭策着每一位护理人员！

（摘自天津护理质控中心《质控时讯》）

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