长期护理险：日本的实践

日本长期护理保险制度的背景

        随着人口出生率下降，医疗技术水平发展以及人们生活水平的提高，日本社会的老龄化趋势日益凸显。日本在1970 年步入老龄化社会，65 岁及以上老年人口占总人口比例达7%，仅25 年后，该比例增加了一倍，达到14%［1］1。此外，由于二战后“婴儿潮”时期( 1947—1949 年) 出生的人们逐渐进入老年，日本的老龄化速度逐渐加快，2010 年日本60 岁以上老年人的增长速率是30.5%，预计到2025 年该速率将达到35.5%。1963—1993 年，接受住院护理的老年人数量增加了十倍，且占据了日本近一半的病床( 其中约1 /3 的老年人住院时间长达1 年及以上) 。但是，日本护理服务的供给却没有显著增加，养老院或家庭护理仍处于初级发展阶段，护理服务供不应求。同时，长期护理保险制度实施之前，医院成为多数老年人接受长期护理的场所，给医疗保险系统带来沉重的压力，也致使医疗费用飙升。

随着“少子化”进程的发展，日本家庭规模趋于小型化，1995年“核心、单身”家庭比例达到84.3%。家庭结构的变化会引起家庭居住模式的改变，已婚子女往往不与父母同住，老年人独居或与配偶同住的现象逐渐增多。家庭护理功能弱化，使老年人的社会性护理服务需求增加，急需正式护理力量的介入，更多的老年人愿意专业人员上门护理或在社区及机构接受护理服务。

上述多方面的因素让日本政府建立专门的长期护理保险政策，于1997年通过了《长期护理保险法》，2000年4月开始实施。

日本长期护理保险制度

一

覆盖范围

《长期护理保险法》（以下简称“法案”）明确规定了被保险人的覆盖范围和给付条件。年龄是确定制度覆盖范围的重要标准，法案规定，凡是年龄在40岁以上的全体国民都必须参加保险。其中，65岁及以上的国民被称为第一号被保险者，是对于长期护理服务需求较高的人群；而40—65岁的国民被称为第二号被保险者，对于长期护理服务需求相对较低。其中，对于第一号被保险者在保险费设定的方面，又根据参保对象收入情况和家庭情况分成了五个等级。分别是：接受社会救助者（第一等级）、市町村民税免税家庭等（第二等级）、市町村民税免税个人等（第三等级）、被保险者本人收入不满250万日元的本人课税（第四等级）和被保险者本人收入超过250万日元的本人课税（第五等级）。

二

服务项目

支付项目上，主要包括护理给付、护理预防给付、高额护理( 预防) 给付、特定入所者护理( 预防) 给付、高额医疗合算护理( 预防) 给付和市町村特别给付六种。此外，按类型划分又可分为居家服务、社区服务、机构服务三类。目前，护理服务给付项共23种，护理预防服务给付项共15 种，见下表。

三

护理需求评估与护理方案制定

为获取长期护理保险计划所提供的护理服务，被保险人必须经受一系列审慎、详细的需求评估，以确定所需的护理级别，并制定相应的护理方案，见下图。

      制定护理方案是护理需求评估之后的一个重要环节。护理方案主要由护理经理（care manager）和申请者及其家属共同协商制定。法案虽赋予被保险人自主选择服务项目的权利，但受专业知识的限制，他们往往难以确定最优的护理服务方案。为此，市町村规定护理保险机构必须委派一名专业的、具备一定资质的护理经理协助和指导申请人制定和选取适合的护理服务方案，并协助护理方案的实施、检测与评估。护理经理大多是护理机构的成员，被保险人及其家属有权自由选择护理经理，当他们对护理经理不满意时，可申请更换。为保障护理服务效率，市町村要求护理机构必须保证每50 个病人至少要配备1 个护理经理。

四

筹资机制

         日本长期护理保险费用来源于两个方面: 一是政府筹资占50%，其中国家层面负担25% ( 5% 作为平衡各市町村的调整支付金) ，都道府县和市町村各负担12. 5%; 二是由被保险人承担50%，第一顺位被保险人和第二顺位被保险人分担比例依据其人数比确定。鉴于低收入群体不能支付保险费用、服务使用费和其他额外支出，为减轻他们的财务负担，低收入群体可以向市町村申请减免服务使用费，同时，也可获得公共救助计划的援助。

       针对护理保险制度实施中出现的问题，日本政府也围绕如何保持护理保险制度稳定性和可持续性方向进行了不断的改进和完善。如创建护理预防体系，社区综合援助中心，开源节流，减轻政府财政负担，增强对护理服务提供者的管控能力，提高护理从业人员的待遇水平等。 

小结

       日本护理保险制度是在政府主导作用下建立和发展起来的，立法先行是维系日本长期护理保险制度有效实施的前提。政府在护理服务供给中承担主要责任，建立了满足不同护理服务需求和层次的护理服务机构，同时通过市场引入竞争机制提高了运作效率，并进行一系列的改革保证护理保险制度的稳定性与可持续性。另外，值得注意的是，日本护理保健制度建立了护理预防体系，逐步实现了护理保险制度从被动给付向主动预防转变。

参考文献：

陈晨, 黄万丁. 日本长期护理保险制度的经验与启示[J]. 中国卫生政策研究, 2016, 9(2): 17-21.

吕学静. 日本长期护理保险制度最新改革的启示[J]. 中国人力资源社会保障, 2016 (4): 23-25.

周娅娜. 日本长期护理保险制度改革跟踪研究[J]. 经济研究导刊, 2016 (4): 91-93.

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