理赔难？保险公司坑？手把手教你理赔！

一入保险深似海，学渣绝对出不来。本学霸组织，长期致力于刨开知识盲区和信息不对称两座大山，马不停蹄测完了34款意外险、75款重疾险、53款百万医疗险、107款高端医疗险，在此期间反复被问到一类问题：

理赔难不难？

保险公司会不会扯皮？

遭到保险公司无理拒赔怎么办？

饭团一声吼，咱就得出手，今天就聊聊保险理赔。

为什么你会被保险公司拒赔？

保险公司的理赔态度，九个字就能概括：不惜赔、不滥赔、不错赔。当你怒指保险理赔难、某某保险公司流氓大骗纸的时候，说不定是自己在投保时于懵逼中埋下了炸弹。

以下四种情况，保险公司会拒保↓

➊ 事故不在保障范围

买保险时，要详扒这款产品保障什么、不保障什么。拿最简单最便宜的意外险来举个栗子，条款中没有住院津贴，你拿着合同去要求理赔住院津贴，保险公司会哭给你看。

➋ 事故属于除外责任

啥是除外责任？保险合同中规定的在某些特定的灾害、事故及损失范围下，保险人不负赔偿损失或给付保险金的责任。说人话，除外责任是——发生了这些灾害或事故，保险公司不予赔付。

▲ 某款意外险的免责条款

对于责任免除，保险公司必须向投保人“提示和明确说明”，朋友们走过路过不要错过！

➌ 健康状况有欺瞒

隐瞒健康情况投保、或不看健康告知就投保，我只想说↓

隔壁宝宝干妈组的社会超，身负甲状腺疾病，某天看中了微医保的住院医疗，30秒扫完健康告知，速度下单投保，整个过程耗时3分钟……得知此事的我↓

我火急火燎翻看了这款产品的健康告知，并帮社会超做了智能核保，结果ou如下↓

各位朋友，健康告知一定要认真看！健康告知一定要诚实！因为保险公司有两个神奇的部门：核保部和核赔部。核保部，在你投保的时候，审查你是否符合投保条件；核赔部，在你今后理赔的时候，审核你是否符合理赔条件。

▲某百万医疗险健康告知局部截图

投保的时候如果没有如实告知身体状况，躲过了核保，也躲不过核赔，结果可能既拿不到理赔，保费也白交！

常见的一些未如实告知情况

• 寿险：职业或健康状况没有如实告知。

• 重疾险：隐瞒已患疾病、近几年住院史等。

• 意外险：高风险运动摔伤或身故以及职业错填，例如明明是货车司机，职业却选择了内勤人员。

• 车险：车主隐瞒出险实际原因，串通事故方一起骗保。

➍ 危险程度显著增加未及时通知

根据《保险法》第五十二条规定：

因被保险人未履行通知义务，由于保险标的危险程度增加而发生的保险事故，保险人不承担责任。

比如赵小姐原来是办公室小白领一枚，投保某意外险后，突然转行从事高空作业这类危险职业，如果没有及时告知保险公司，一旦发生事故，保险公司有权拒赔。

 千言万语汇成一句话：避免理赔不成功，重中之重还是看清条款！而且保险代理人未必专业，熟读保险条款这事还是自力更生吧。

遇到不合理拒赔咋整？

不踩坑不舒服斯基患者存图↓

➊ 向保险公司投诉

如果理赔专员不友好、不配合导致理赔时间过长，沟通无效后可以打全国客服电话投诉，投诉后当地的理赔部门一般都会优先处理。

➋ 向银保监会投诉

“信、访、电、网”四个渠道供你选择

“信”：邮寄投诉材料给保监会或当地保监局

，各级保险监管机构的通讯地址可在其官方网站查询。

“访”：指可以直接到保监会及其派出机构指定的信访接待场所当面投诉。

“电”：指拨打保监会专门开通的“12378”保险消费维权投诉热线提出投诉，保险公司还是很怕保监会的，遇到投诉都会重视并优先处理，无理取闹的除外。

“网”：指也可以在保监会、或者你当地保监局官网的信访投诉栏目提出投诉。

➌ 找律师，向法院提起诉讼

如果双方对理赔有严重分歧，并且各执一词，那就只能通过法院诉讼来判定最终是否赔付了。

理赔怎么操作？

四步走↓

➊ 及时通知保险公司登记报案

报案时间有是时效的，发生保险事故时，务必尽快通知保险公司。

报案时效？

一般来说：人身保险（意外、重疾、医疗、人寿等），保险事故发生后10日内通知保险公司；车险，48小时内通知保险公司。

报案时要做什么？

需要填正式的出险通知单，详细说明下列问题：报案人及被保险人的基本情况，保险事故发生的时间、地点、原因、经过和结果等。

➋ 备齐理赔单据和证件

需要备齐哪些单据和证件？有两种方式可以查询：

方式一：查看保险合同中“保险金申请”或者“理赔申请书”条款，按要求准备材料。

▲ 某款意外险的保险金申请条款

方式二：联系保险官方客服/保险代理或经纪人/理赔专员，咨询需要准备的材料。

一些通用的理赔材料

保险单原件；

被保险人、受益人的身份证件原件；

最近一次所缴保费的发票；

医院的诊断证明等；

若委托他人办理索赔手续的还需填写委托授权书。

如果理赔资料不全或丢失，保险公司也爱莫能助，想赔都赔不了。

➌ 保险理赔时配合进行调查

保险公司收到资料后，理赔部门就开始着手进行调查了，可能会要求你配合并提供附加材料和证据，这时候请乖乖配合。

➍ 等待保险公司核算、打款

最后，保险公司将审核、进行理赔计算、确定赔付金额，并通知查收保险金。

一般来说，事故责任明确、理赔资料齐全的案件，审核周期为：小额快赔类一般为3个工作日，普通类一般为5-7个工作日，重大类一般为20-22个工作日。理赔款一般在结案后的1-2个工作日可以到账。

“两年不可抗辩期”,你应该知道的事

➊ 什么是“两年不可抗期”？

投保前未履行如实告知义务的，保险公司在两年内有权利解除合同，但是超过保险合同生效两年，保险公司无权因此解除合同，应当承担理赔责任。

比如，你带病投保，两年内保险公司都没发现，两年后即使保险公司发现了也不能解除合同，发生理赔就得赔付。

爽歪歪？？？

想得美！！！

➋ 不可抗辩条款不是尚方宝剑

▎一年期的医疗险、意外险不适用，因为它们本身就不满足2年的条件。

▎医疗记录并不难查

前面也说过，保险公司有核保部和核赔部。门诊/住院记录都是通过医保记录可以查到的，想要隐瞒？很难。

合同成立2年内，保险公司有权解除合同和拒赔，一不小心小病熬成重疾，赔了夫人又折兵！

▎隐瞒重症不适用

不可抗辩条款不适用隐瞒重症，举个栗子↓

2014年5月1日，李女士在保险公司处买了一份重疾险，合同生效两年后，李女士确诊发生重疾乳腺癌。

2017年10月，李女士依合同向保险公司申请理赔，保险公司以李女士在投保前已被诊断为乳腺癌拒赔。李女士患病已久，却在投保时故意隐瞒患病事实，保险公司不应承担给付重大疾病保险金的责任。

李女士以不可抗辩条款为由上诉，结果判决结果是驳回上诉，维持原判。

所以，不可抗辩条款虽然能给我们提供保护，比如被销售恶意误导，但是尽量履行如实告知义务，不要去带病投保。

小公司理赔靠谱吗？

理赔和公司大小、规模、知名度，关系并不大！是否能够理赔，取决于合同条款本身。

➊ 小公司赔得起吗？

赔得起。

判断保险公司是否赔得起，主要看保险公司的风险综合评级。如果一个公司的评级连续两个季度或三个季度是C及以下，建议慎重。

什么是风险综合评级？

风险综合评级综合考虑了保险公司的偿付能力充足率和其他风险（声誉风险、战略风险、操作风险和流动性风险），把各家公司分为 A、B、C、D四个级别，A级最好，D级最差！

偿付能力充足率：分为核心和综合偿付能力充足率。指标越高，代表偿还债务的能力越强，但也不是越高越好。例如招商仁和的充足率就达到了很高的 1846% 。这是因为招商仁和成立2017年7月4号才开业，还没有销售多少保单，需要承担的偿付责任比较少。

2017年第 4季度偿付能力信息的披露，保险公司的风险综合评级情况如下↓

偿付能力充足率不达标是什么意思？当保险公司同时符合以下三项要求时，即视为偿付能力达标，只要不符合任意一项，即为偿付能力不达标↓

核心偿付能力充足率不低于 50%；

综合偿付能力充足率不低于 100%；

风险综合评级在 B类及以上。

绝大部分公司风险评级处于A/B等级，偿付能力达标，不会出现赔不起的情况，仅有3家公司 （珠江人寿、新光海航、中法人寿）偿付能力不达标的，其中 D级的两家偿付能力充足率已经是负数。

当然，偿付能力充足率是一个动态变化的指标，可能每个季度都会发生波动，不能因为一个季度就得出结论，只要没有两个季度或三个季度连续C及以下就可以。

➋ 小公司比大公司服务差？

不是。

拿权威数据说话↓

2017年11月底，中国保监会根据《保险公司服务评价管理办法（试行）》组织开展了2017年保险公司服务评价。

▎保险公司服务评级如何确定？

根据咨询、回访环节设定电话呼入人工接通率，犹豫期内回访成功率，理赔获赔率，理赔服务时效，保全时效，投诉率，投诉件办理及时率，保单15日送达率8类定量指标，并在此基础上对重要服务创新和重大负面事件分别进行加减分。

▎保险公司的服务分为几级？

保险公司服务评级结果分为A、B、C、D四大类，具体包括AAA、AA、A、BBB、BB、B、CCC、CC、C、D共10级。

▎保险公司服务评级结果

人身险公司：参评的59家人身险公司中,等级分布比例如下↓

详细排名如下↓（上下滑动查看）

财产险公司：参评的58家财产险公司中，服务评级情况如下↓

详细排名如下↓（上下滑动查看）

可以看出，服务评价等级排名靠前的公司中，小公司的占比也是相当高！

➌ 小公司理赔慢？

并不。

继续亮数据↓

2017年11月8日，北京保监局公布了北京地区商业健康保险服务评价指标数据（统计期间为2017年1月1日-2017年12月31日）。

从数据来看，排名前十的保险公司，其中小型保险公司的占比很高，说明理赔速度与公司大小并无明显关系。

保险坑多水深，我们以小白之身躯、小强之精神，一头扎进这深渊，尽我们所能为大家抽丝剥茧、扒皮指路！文章或许会有瑕疵和不足，欢迎保险大神批评指正！

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