公共卫生的起源与发展（1/3）：卫生学与公众健康学的兴起
历史值得玩味的不是过去的事实，而是事实背后的原由。在远古的石刻上，在深埋的坟丘下，在残缺的书卷里，人们寻找古人的踪迹，试图把一代一代的人类文明串起来，揣摩其根源和脉络。回顾历史在于总结教训、把握趋势、启示未来。然而，解读和揣摩带着很大的主观性。我戴上有色眼镜，深情地回望公共卫生零落模糊的昔日风景。
我不是做历史工作的，又是在讲述一个既没有开始也没有结尾的故事。5000年前人类还没有文字，两千年前人类文字的记载能力还很原始，那时发生的事情朦胧如烟，可知可信的寥寥无几。11世纪毕升发明活字印刷，15世纪传入西方。据说16 世纪初期，巴黎大学医学院图书馆的馆藏只有 26 册，这是我们这个时代一个多产学者可以留下的著作的数量。因此，我担心是否应该为公共卫生再添加几段文字。面对浩如烟海的文献，我又担心不知从何入手。
公共卫生因人类病苦而诞生，为所有人健康而立命，在社会危难时刻壮大，这是公共卫生最简明的历史。公共卫生骨子里含着利他主义精神，从来都不是单纯的医学问题。
目录
第一节 导言
第二节 什么是公共卫生
一、公共卫生的含义
二、公共卫生的名称
第三节 卫生的起源与发展
一、卫生的含义
二、卫生起源于传染病的预防
三、卫生的历史演变
四、卫生的学科特征
第四节 公众健康的起源与发展
一、公众健康的含义
二、公众健康的起因
三、英国公众健康立法
第五节 卫生与公众健康的合流
第六节 预防医学的起源与发展
第七节 公共卫生与临床医学的命运交替
第八节 总结与展望
第一节 导言
公共卫生是有关健康的重要学科之一，是一门以提高公众健康为目的、从群体视角出发认识健康、疾病及医疗卫生服务相关问题、并采用群体手段应对有关问题的科学和艺术。
促进健康，预防疾病，延长寿命，是公共卫生与临床医学的共同使命，是医学的终极目的。但是公共卫生不同于临床及其相关学科，公共卫生采取的策略和手段是针对群体和社会的，而临床则是针对个体的；公共卫生采的手段很多是生物医学性的，但是更多、更有效的则是非医学性的，如社会、文化、立法、经济和管理等手段。
现代公共卫生包括卫生和公众健康两个概念，而预防医学仅仅是预防疾病的学问，二者不同：公共卫生是预防的方法之一，预防又是公共卫生的目的之一。在目前的学科构建上，公共卫生包含并远远大于预防医学的概念。
本文将侧重近代公共卫生（包括预防医学）发展的状况，但历史是连续的，很多事情往往比我们掌握的证据更久远。所有伟大的文明都具有人类生存需要的核心智慧，包括公共卫生，但本文则侧重描述西方文明中公共卫生的故事和发展脉络。
世界上本没有公共卫生，公共卫生因人类病苦而诞生，为所有人健康而立命，在社会危难时刻壮大，这是公共卫生最简明的历史。公共卫生骨子里含着利他主义精神，从来都不是单纯的医学问题。
几千年来，传染病是人类的主要杀手，直到上世纪初，人类一直没有有效治疗传染病的方法，通过卫生措施预防传染病是人类有效应对传染病的唯一法宝。20世纪初，现代医学发端，疾病谱改变，人类应对疾病的策略和手段转型，临床医学崛起，卫生开始式微。
然而矛盾的是，人们并没有对新的强大的以个体治疗为核心的现代医学模式感到满意。相反，21世纪，医学迎来的是质疑、不满和批评。在医学困惑和受到质疑的时候，以群体、公益和预防为核心概念的公共卫生正在迎来一个新的发展契机。
第二节 什么是公共卫生
一、公共卫生的含义
在中国文化里，卫生一词由来已久。顾名思义，卫生就是卫护生命。由此推论，公共卫生的字面意思应该是卫护公众的生命和健康，这可能是对公共卫生最广义的解读。如果这样解读，人类所做的一切都直接或间接与卫生有关。
卫护生命是人类的基本生存能力，人类积累的最重要的智慧和实践已经植入了我们的自然和文化基因里，融入了我们的衣食住行，潜隐在做人做事的道理中。我们饿思食，渴思饮，趋吉避凶，遇河惧溺水，临崖恐跌落，建屋于坚固之地，君子不立危墙之下。这可能是最广义的公共卫生的概念。
本文只谈狭义的卫生。现代公共卫生作为一个学科包括两个核心概念：卫生与公众健康，相对应的英文分别是hygiene和public health。卫生与公众健康同并立存在很久，但不是同一个概念。例如，1848年英国公众健康立法案（public health act），推出的是公众健康的概念。相比，英国在公共卫生领域最早、最有影响的学院是1899年成立的London School of Hygiene and Tropical Medicine（伦敦卫生与热带病学院）（图1），没有公众健康的字眼，而且沿用至今。
图1: 伦敦卫生与热带病学院
在美国，1872年成立的有关协会叫美国公众健康协会（American Public Health Association），而1916年成立的有关学院叫约翰﹒霍普金斯卫生与公众健康学院（School of Hygiene and Public Health）。该学院于2001年去掉了hygiene，改名为公众健康学院。霍普金斯School of Hygiene and Public Health应译成“卫生与公众健康学院”，因为在一个名字里重复使用卫生的概念明显不是命名者的本意。该学院的名字本身也说明：卫生与公众健康不是一个概念。另外，1915年耶鲁大学成立的公众健康系（Department of Public Health）以及1922年哈佛大学成立的公众健康学院（School of Public Health），用的都不是卫生（hygiene）。
二、公共卫生的名称
然而，不论是在欧洲还是在北美，在医学院里设置的与公共卫生专业有关的学系有很多种叫法。早期，在欧洲比较流行社会医学（social medicine）的叫法，而在美国则更习惯叫社区医学（community medicine）。这和欧洲与美国的文化和社会背景有关。欧洲国家多存在皇族，社会阶层分明，国家权利大，善于使用社会的力量。相比，美国则更强调独立和平等，且不喜欢社会主义的字眼。
总的来说，与公共卫生相关的学科的命名多由以下三组概念搭配组成：医学与健康，国家、社会和社区，以及流行病学和预防。例如，预防医学（preventive medicine）、公众健康医学（public health medicine）、社区健康（community health），社会卫生（social hygiene）、社会与社区医学（social and community medicine）、国家医学（state medicine）等等。而且经常与家庭医学（family medicine）、初级保健（primary care）或全科医学（general practice）一起组成一个科室。
这些用法不是平行独立的、完全不同的概念，而是不同时期采用或流行的、范畴不断扩大或含义偏重不同的、相互包含或相互关联的概念。直到20世纪末，受美国的影响，世界各国才开始普遍使用公共健康（public health）的说法，但public health在中文里却译成了公共卫生。
公共卫生的名称在短时期内存在多种不同的说法，说明现代公共卫生还是一个比较新型的学科，起源于不同的领域，涉及不同的学科，众说纷纭，学科的本质特征尚没有得到充分凝练和统一。
从英文书籍（主要是非医学书籍）的记载来看（图2），在过去200年中，卫生（hygiene和sanitation）与公众健康（public health）同时存在，而且自19世纪末出现频率急速提高，但是在大部分时间里“卫生”出现的频率高于“公众健康”，直到最近“公众健康”才开始超过“卫生”。
图2: 过去200年间sanitation, hygiene与public health在英文书籍中出现频率的变化趋势（资料来源：Google Ngram Viewer）
从英、美学术界有关公共卫生用词的区别以及英文书籍记载的趋势变化来看，公共卫生作为一个学科的含义和范畴发生了变化。这个变化反映了社会变革、经济和科技的进步、疾病谱的转换，以及20世纪美国对整个人类文明影响的上升。
第三节 卫生的起源与发展
一、卫生的含义
中文的“卫生”包括英文hygiene和sanitation两个概念。英文里hygiene指为了预防疾病保持个人及其生活和工作环境清洁的实践行为，sanitation则是为了保持环境清洁而使用的设备和系统，尤其是对人粪尿的清除。Hygiene更倾向于指个人生活和工作卫生习惯，而sanitation主要指对垃圾和废物处理的工程系统。
从现代专业意义上讲，hygiene系指人类为了保护健康而采取的一切卫生实践行为，而sanitation则特指那些防止与废物危害接触的hygiene性措施。Hygiene包含了sanitation的概念，代表了卫生的整体理论和实践范畴，而sanitation只是实现hygiene的一种手段，尤其指排污工程系统。
卫生（hygiene）的实践行为可分为个人性措施和群体性措施。个人卫生措施须通过普及教育融入文化、习俗和常识中方能生效，如饭前便后要洗手已经成为习俗，属于科普宣教范畴；而集体措施则多通过专业传承，如城市排污、供水和大气污染控制，属于专业工作范畴。因此群体性卫生措施是本文讨论的重点。广义地讲，卫生宣教也是群体措施。
二、卫生起源于传染病的预防
二战以前，是欧洲而不是美国更代表人类对卫生的认识和实践。在医学早期漫长的发展过程中，人类面对的疾病主要是传染性和感染性疾病（包括寄生虫病，以下统一简称传染病）。但是，300年前，人类还没有显微镜，看不到细胞、细菌和病毒；100多年前人类也不知何为蛋白质，没有免疫学，也没有抗生素和疫苗。医学没有仪器，没有影像，没有化验，没有现代意义的基础医学，也没有有效的治疗传染病的方法。在现代医学诞生以前，人类只能通过五官的直接体验，只能从外界和宏观的角度，寻找传染病的原因，寻找预防传染病的方法。
由于多数传染性疾病从暴露到发病时间短，病情发展快，症状体征明显，病死率高，病因和发病之间关联度强，因此人们可以通过简单、快速的观察建立因果关系，进而采取预防措施。古代病因的瘴气说是人类认识传染病病因的集中体现。广义地讲，瘴气说把病因指向了人体的外部宏观环境，潮湿、肮脏是一切病因的主要特征，肮脏的环境、潮湿发臭的空气、异味浑浊的水、发霉腐烂的食物等都可以致病。卫生的最初含义就是对应潮湿、肮脏的一个概念：干、净。
因此，卫生的直接目的就是养成一种干、净的习惯，创造一个干、净有序的生活和居住环境，而后者首先涉及空气、水、食物和住所。在工业革命以前，污染环境的主要来源是与人、动、植物产生的有机物垃圾，尤其是人粪尿；卫生主要是防止、消除或规避这些垃圾对水源、食物和居住环境的污染。在成千上万年的实践中，人类积累了大量的经验，找到了很多有效的方法，并把这些经验和方法的集合叫做卫生。
由于人类对传播迅猛杀伤力高的传染病的恐惧和重视，由于传染病的病因多是众所厌恶的肮脏的东西，由于卫生措施往往同时可使很多人在短时间受益，卫生措施具有很高的公益性，常成为社会关注的问题。因此，在强调个人卫生的同时，卫生往往是政府组织的社会行为，具有群体性或公共性的特征。
三、卫生的历史演变
历史上卫生实践曾经历过多次重大变革，每次变革都与人类重大的社会、经济、劳作和生活方式变革有关。一万年以前，人类仍是狩猎和采集者，普遍过着游牧性的生活。应该说，这个时期人类对食物、水、气候、环境等与疾病的关系已具备了朴素的认识，积累了一定的经验，例如对饮水水源的选择以及对毒虫猛兽和恶劣天气的躲避，尽管有时这些习惯未必直接、明确地与预防疾病有关。
大约公元前8000年，农业开始出现，带来了充足的粮食，人口密度大大增加，多数人不再需要从事狩猎、游牧性生活，可以长期、固定地居住在一个地区，群族部落开始出现。新的食物的出现，人口开始聚集居住，畜牧业的发展使人类更经常更密切地接触动物，新的卫生问题出现，新的卫生思想和实践也开始出现。例如，引水和排水工程，对房屋基地的选择，对传染病病人的隔离，对尸体的埋葬，清洗身体（洗手和洗澡）和食物，对食物的加热处理，等等。经过几千年的实践，农业社会早期的公共卫生及个人卫生认识和实践已通过融入人类的文化和习俗得到了传承，尽管很多今天看来是不完全正确的或是不必要的。
由于文字记载能力的进步，后来卫生的理论和实践的发展得益于公元前古希腊-罗马时代对其前人类智慧的总结和传承。公元前300年，古希腊医圣希波克拉底留下的著作《空气、土壤及场所》可能是关于人类在此前对空气、水和环境与健康关系认识的最权威的总结、记载和诠释。例如，该书建议将居住地建立在远离沼泽的高地上，说明当时人们已将沼泽地视为一个笼统的不利健康和生命的地方，并有意加以规避。
在希腊-罗马时代，人们已经认识到良好的个人生活习惯对保持健康的重要性。希波克拉底学派就强调要保持身体清洁、注意营养和勤于锻炼，才能预防疾病的发生。古罗马时期，得益于完善的供、排水系统的建立，罗马城内大兴公共澡堂（图3），有身份的公民每天都得以享用各类洗浴服务。由于通常只有贵族阶级才拥有这些的资源，因而这样的生活方式被称为“贵族的卫生”。
图3: 古罗马的公共大澡堂（油画）
几千年来，人类的主要疾病是传染病，因为没有有效的治疗，应对传染病主要是依靠预防，卫生措施在防御传染病中发挥了主导作用。
18世纪后叶开始的工业革命是继农业革命后又一次巨大的社会变革。工业产生的废物对水、食物、空气和环境的污染是显而易见的，很多污染所造成的疾病是快速的、严重的、大规模的，对人类健康构成了新的巨大威胁。人类同样地使用了卫生的思路来应对工业污染对健康的影响：控制工业废物对水、食物、大气和环境的污染。同时，控制工业污染也具有社会性和公益性的特征。在理念和策略上，控制工业污染保护人类健康与控制有机垃圾的卫生一脉相承。至此，卫生的概念扩大了。对各种工业和生活废物的处理，提供洁净的饮用水，保障食品卫生和安全，卫护清洁的空气，筑建坚固、通风、防潮、光照充沛的住所，卫护整洁有序的居住环境，等等，都进入了卫生的工作范畴。
四、卫生的学科特征
以上分析可见，卫生是人类为了保护自身健康为目的的、清除生活垃圾和工业废物以保护水、食物、空气和环境的清洁安全所发展起来的一门学问，具有以下几个重要特征：
它是针对传染病或是针对工业污染展开的
它的目的主要是预防疾病（尽管是笼统的、非直接的），不是治疗
很多有效的卫生措施是群体或公共性的
观察和干预的是人体外部因素，如水、食物、空气和环境
不涉及个体病人的诊断和治疗活动，因为那时也没有有效的治疗措施
第四节 公众健康的起源与发展
一、公众健康的含义
英文public health的字面意思是公众健康。Public health也可以译作“政府提供的一般人都可以享用的医疗服务”，似乎与hygiene和sanitation无直接关联，是一个完全不同的概念。从专业的角度讲，公众健康就是国家或社会为了提高公众健康而采取的社会性或群体性方略和措施。从现代公共卫生意义上讲，卫生是手段或间接目的，而公众健康则是目的，也是最终目的。
公众健康源于对一个地区或国家整个人群健康的关注，进而使一个地区或国家以社会或群体的方式采取措施预防和控制疾病，以提高整个人群的健康水平。对整个人群健康的关注，实质上主要是对社会中下层人群健康的关注，因为在任何社会里，最富有最有权势的上层人群总是能够得到最好的医疗卫生资源，也包括清洁的饮用水、安全的食品、整洁的居住环境和远离污染的居住区，更包括得病时需要的医护资源。
二、公众健康的起因
在西方国家，对社会中下层人群生活和健康的关注，有其深远的政治、经济、科学和文化根源。用群体的手段解决人类的健康问题，在古罗马时期就有迹可寻。古罗马是一个军事帝国，用国家的手段保障国民健康是军事的需要，也是一个军事帝国可以有效组织的工作。但是有关证据遥远、零落。
15世纪，欧洲开始了一场浩浩荡荡的文艺复兴运动，其本质是正在兴起的资产阶层以复兴希腊罗马古典文化的名义发起的弘扬资产阶级思想和文化的运动。人文主义是这场运动的思想体系，主张对人的个性的关怀，强调维护人性尊严，主张自由平等和自我价值的体现。其根本原因是生产力的发展：新兴的资产阶级不满教会对精神世界的控制。18-19世纪的启蒙运动是已经壮大的资产阶级在意识形态里对宗教和君权更猛烈的攻击，是资本主义对封建主义的终结性一战（图 4）。文艺复兴和启蒙运动是后来工业革命以及国家关注穷人健康的文化根源。
图4: 欧任仁·德拉克罗瓦《自由引导人民》（油画）
18世纪，现代科学技术兴起，工业革命开始，生产力不断提高，资本主义崛起。资本主义的实质就是自由市场经济或者自由企业者经济，私人拥有资本和财产，生产活动由资本拥有者决定，而非由国家或其他力量（如宗教）所控制，经济行为以通过雇佣劳动追求利润为目的。早期，随着资本主义的发展，贫富差距拉大，劳动者生活贫困，健康状况低下，死亡率急剧升高，社会化生产和私有制存在的固有矛盾开始激化，社会不稳定因素增加。资本主义一方面主张人人自由平等，一方面又造成社会资源分配的严重不均。为了缓解社会矛盾和维护社会安定，“关注”贫穷阶层的基本生活就成了必要和“时尚”，是维护人人平等的价值观的需要，其根本是经济和政治的需要，也是早期资本主义国家战争和殖民扩张的需要。
三、英国公众健康立法
以英国为例。1601年英国甚至通过设立《济贫法》，“强制”地济助贫民。《济贫法》可以看作是国家作为“国家保护人”对人类进入工业革命时代初期对人类社会安全需求的第一个回应，从这个意义上讲，《济贫法》也可以看成现代社会保障制度和福利国家的早期尝试。1883年，德国开始建立现代意义的社会保障制度，二战以后很多西方国家进入所谓“福利社会”。政府有组织地为公众健康提供保障是福利社会的一个重要部分。重要的是，在西方资本主义国家用温和的方法解决社会矛盾的同时，也引发了一场现代意义的卫生革命。有意思的是，阴差阳错，身为律师的埃德温·查德威克（Edwin Chadwick）在修订《济贫法》的主场上并不得意，却意外地成了人类历史上重要的卫生革命的人物。
在英国，工业革命后，新兴的工厂大量吸收农村剩余劳动力，使得人口快速城市化。但当时英国城市建设滞后，不能满足急速攀升的居住需求。工人聚居之处沦为贫民窟，疾病丛生，死亡率远高于同时期的农村地区。十九世纪初，霍乱开始在世界大流行，海外殖民地众多、航海贸易发达的英国未能幸免。1831年霍乱从英格兰北部港口登陆，迅速蔓延至伦敦等各大城市。患者之多、死亡率之高，引起了严重的社会恐慌。病例虽然遍布各阶层，但以城市贫民为主，这使得城市人口快速集中化带来的社会问题凸显出来。雪上加霜的是，1846年爱尔兰发生大饥荒，上万灾民涌入英格兰，居住和疾病问题进一步加剧，许多地区发生犯罪和骚乱。而此时的欧洲大陆，许多国家正处于一连串的暴力革命中，上述形势引起了英国士绅阶级对于暴力革命的极大担忧。
1832年，埃德温·查德威克受国会委托，调查《济贫法》的执行情况。由于他参与了《济贫法》执行情况的调查与《新济贫法》的制定工作，对贫穷阶层的生活和健康状况十分了解。他认为，贫穷和疾病有关，而且贫穷和疾病会造成社会骚乱和不稳定。因此，查德威克提出，疾病不仅是医学问题，更是社会问题，并进一步提出控制济贫支出、稳定社会秩序的关键在于预防疾病以提高民众健康。1842年，他自筹经费出版了《英国劳工卫生状况调查报告》（The Sanitary Condition of the Labouring Population of Great Britain）。查德威克在报告中指出，改善民众健康的主要手段应该是改善城市供水和排污系统，以及建立中央政府直接督导下的城市医官制度。
由于查德威克报告的敦促以及1848年英国霍乱再次大流行的重创，1848年英国议会通过了人类历史上第一个公众健康法（The 1848 Public Health Act）（图5）。该法案应该说是1843年《新济贫法》的延伸和扩展，明确规定由中央政府设立专门机构对穷人的健康和社会福利承担责任，提高社区应对环境和供水卫生问题的能力。值得注意的是，查德威克的报告用的是“卫生状况”（sanitary condition），《公众健康法》用的是public health，二者显然不是一个概念，但道出了二者的关系：在当时提高健康的主要手段就是改善卫生状况，预防疾病的发生。
图5: 1848年英国公共卫生法案
原文出处：唐金陵. 第二章：公共卫生和预防医学的起源与发展. 见：李立明. 公共卫生与预防医学导论. 人民卫生出版社，2017.
（本文是全文三个部分的第一部分，未完待续，下面“往期推荐”里有本文讲演的PPT）
编辑：冯琦、黄蔚然、傅晓红
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