香港新冠病死率高有十大原因，但归根结底问题只有一个

凡事预则立，不预则废

当香港疫情失控并发生不可逆转的大流行时，预防传染已不是核心目标，核心目标是减少重症和死亡，行动的重心当从预防转向救治。

这时，流行病学调查和溯源，追踪和隔离密接，全人群核酸检测，封闭与禁足，这些为了达到清零目的的措施，将转向以压低流行高峰为目的（旨在预防医疗挤兑），不再是关键环节，不再需要做到尽善尽美。如何压防止医疗救治的挤兑、减少死亡的发生，才是决胜的关键。

然而，香港第五波疫情病死率之高，却成了典型。

截止4月3日，香港第五波疫情已经引起118.88万人感染，9023人死亡。二者之比就是病死率，约等于0.76%，远远高于流感的0.1%，而奥密克戎在其他城市（如伦敦和新加坡）流行造成的病死率或者接近流感或者低于流感。香港的医疗救治条件与众多发达地区不相上下，但为什么病死率却这么高？是一个十分值得研究的问题。

既然伦敦和新加坡的新冠病死率可以远远低于香港，就说明香港的高病死率是可以预防和避免的。如何预防？答案就藏在引起香港新冠病死率高的原因里。

造成香港新冠病死率高的原因，归结起来大致有十个。 

1）“死于新冠”的定义

病死率是一个医学术语，确切地说就是一个人得了某病后死于这个疾病的机会或风险的大小，常用来衡量一个疾病对健康伤害的严重程度，病死率越高对健康伤害的严重性就越高。用公式表达，新冠病死率 =（死于新冠的病人总数  ÷  患有新冠的病人总数）。

病死率计算公式的分子是”死于新冠的病人总人数”。但是，什么是死于新冠，却有不同的理解。固然，有些人平时十分健康，因感染新冠死了，新冠就是致死的直接原因，是真正的死于（die of，DO）新冠。然而，更多的是老年人并患有严重基础性疾病（如脑卒中、心脏病、晚期肿瘤、糖尿病等），感染新冠只是加速了死亡，是死亡的促发原因，基础疾病才是直接致死的原因。更有人是死于车祸、自杀、疾病等原因，死亡时发现新冠核酸阳性，新冠是纯粹的伴随疾病，和死亡没有任何关系。如是死于其他疾病，促发原因和伴随原因经常不好区分，因此一般把二者都叫做伴随死因（die with，DW）。死于新冠与伴随新冠死亡的比例大约是1:9，绝大多数情况下，新冠是促发或纯粹伴随死亡的原因，不是直接导致死亡的原因。

在计算新冠病死率时，如果只把第一种死亡（DO）算作死于新冠，这样计算的新冠病死率必然会很低。香港新冠病死率的计算也包括了伴随新冠死亡的病例（DW）。这可能是香港新冠病死率高于其他一些地方的一个重要的原因。如果只包括直接死于新冠（DO）的病人，香港的新冠病死率只有目前估算的十分之一，具体来讲就等于（0.76% ÷ 10）= 0.076%。 

然而，香港与伦敦和新加坡计算新冠病死率的方法相当，都包括死于新冠（DO）和伴随新冠死亡（DW）两种原因，但香港的病死率仍然是另两个城市好多倍。说明香港的高病死率还有其他重要的原因。

顺便提一下，因为感染新冠后死亡需要时间，很多死亡是在感染几周后发生的，所以在疫情早期估算的病死率应该低于最终实际的病死率，所以处于不同疫情阶段的地区的病死率不完全可比。比如，上海目前估计的新冠病死率为0.017%（87/48.8万），随后可能会有一定的升高，而疫情已在尾声的香港则不会了。

2）核酸检测能力不足，漏诊率很高

香港没有充足的核酸检测能力，在疫情流行高峰期，很多感染者（尤其是自始至终无症状的感染者）没有被发现和诊断，因此大大低估了感染和发病的总人数，拉低了计算病死率的分母。有估计认为实际发病总人数约440万，是目前报告的病人总数的4倍，而且无症状感染不会致死，因此造成估计的病死率比实际病死率高出4倍，这样算来实际的病死率应为（0.76% ÷  4）= 0.19%。

3）运气不佳

统计学家早就告诉我们，在所有数据的比较中，运气（chance）永远都是一个不可避免的力量。因此，香港新冠病死率高于伦敦和新加坡，部分是因为运气不佳罢了。

香港新冠病死率高的确与以上因素有关。但是，这三个因素不会真正造成病人的死亡，只是导致错误高估了新冠病死率，对真正降低新冠死亡没有帮助。要从香港的经验中吸取如何降低病死的教训，还须寻找拉高香港新冠病死率的其他原因，即那些真正导致病人死亡的原因。

4）疫苗接种率不够高

5）加强针接种率不够高

6）以上两个接种率尤其在老年人中不够高

7）老年人口比例高（几乎世界之最）

8）养老院发生集中暴发

年轻人感染新冠死亡的机会很小，新冠死亡多发生在老年人群，尤其是患有严重基础疾病的老年人，而疫苗接种可将死亡降低90%或更多。因此，上面5个因素都是直接可以引起香港新冠死亡升高的因素，但是它们实质上是一个问题：60岁以上的老年人疫苗接种率和加强针接种率不够高。雪上加霜的是，香港在老年人集中的地方又发生了多起暴发疫情，致使香港90%的新冠死亡都发生在老年人。如果提高全人群尤其是老年人第三针疫苗接种率，就可以大大降低新冠的病死率。这足见香港很多新冠死亡是可以避免的。

9）医院挤兑致使重症患者不能得到及时、适当的治疗

10）其他住院病人交叉感染？

香港这次疫情来的太快、太猛。伦敦人口为950万，奥密克戎流行高峰时每日新增病例为3.7万，而香港人口为740万，高峰时每日新增病例却是伦敦的两倍，而且增速也快，因此短时间内疫情的猛烈程度相当于伦敦的四、五倍。其结果是在疫情早期急剧上升阶段，导致医院超负荷运转。比如，很多医院急诊病人等待时间曾一度超过8小时，威尔斯亲王医院的病床占用率曾一度高达133%。

其实，真正需要住院治疗的重症病人并没有那么多，医院超负荷运转的原因是，疫情早期没有及时做好分级诊治工作。与每日几十、上百个病例的散发时期不同，在疫情大暴发时期，每天新增成千上万个新发病例，即使香港能拿出现有三万张病床的三分之一来收治新冠病人，也远远不能收治所有的病人，这势必会造成很多需要入院治疗的病人不能得到及时、合理的治疗，增加了他们转为重症和死亡的风险。据报道，私立医院不愿收治新冠病人，新冠病人住院每天要收费10万港元，也说明了医院救治形势的严峻。

笔者也猜测，香港的医院在没有充分准备的情况下，仓促应对汹涌而来的新冠病人，忙乱中是否会出现过其他住院病人中的交叉感染，而这些住院病人本来就有疾病，一旦感染新冠则更容易死亡。伦敦和香港在奥密克戎疫情早期都发现大量医护人员感染，似乎间接说明这个问题存在的可能性。

另外，做好分级诊治，把轻型病人留在社区，让重症病人都能入院治疗，需要强有力的初级医疗保健网络和有效的病人分流制度。香港80%的社区医疗保健是由私营门诊组成的，在这次新冠防控中是如何起到应有作用的，经验和教训也值得总结。

在上述原因里，第2条拉低了分母，第4-10条拉高了分子，二者合力共同拉高了香港病死率的估计，虽然实际病死率并没有真的那么高。

在疫情大暴发时期，减少死亡（而不是预防感染）是防控和救治的关键。要做好这一点，香港的教训告诉我们：预先要打好、打足疫苗，尤其在老年、患有基础疾病和儿童人群；要提前、充分做好疫情大暴发的应对预案和资源准备；在疫情来临时能够充分保护好儿童、老年人和患有基础疾病的人，并采取有效的公共卫生措施压低疫情峰值，做好分级诊治的系统、方法和指南，以预防医疗救治的挤兑，保证重症人群能够入院并给予现有最好的治疗（包括特效药）。这样才能最大限度地减少病死人数。

其实，这些都不是什么新鲜观点，关键是到时候能否真正做到、做足、做好。

总之，香港新冠病死率之所以高，是因为防控和救治出了诸多漏洞，但归根结底，问题只有一个：就是没有提前做好疫情大暴发的应对预案和物资准备。如果预先准备得当，这些问题大都是可以避免的。

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