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完整复盘丨CA106驾驶舱里那支“价值千万”的电子烟

航旅圈 航旅圈 2019-08-29

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有人算了笔账,以飞行员的薪资加上国航受处罚带来的经济损失,7月10日CA106副驾驶抽的这支电子烟,价值上千万。


根据民航局通报的处理意见,国航将被罚款5万元,暂停受理新增航线、航班、加班、包机申请,8月至10月期间,以今年6月公司总部737机型总小时数为基数,消减公司月度飞行小时基数总量10%。而当事机组同样面临严厉的处罚,机长被撤销运输驾照和商业驾照,第一副驾驶被撤销商业驾照,第二副驾驶(当事坐在驾驶舱观察员席位)被吊销商业驾照6个月、停飞24个月。此外,当事签派员也被吊销执照24个月。


这些处罚的起因,就是这支“价值千万”的烟。当时驾驶舱里到底发生了什么?航旅圈结合民航局通报、公开的飞行数据进行了还原:


7月10日,约19:10,在延误近75分钟后,CA106航班由香港起飞,坐在右座的副驾驶主操纵。


约19:37,起飞20多分钟后,飞机爬升至约10700米。此时,右座的副驾驶邀请机长吸电子烟,机长拒绝了邀请。


为防止烟味扩散至客舱,副驾驶在机组和其他成员未发觉的情况下,未遵守飞行标准作业程序(SOP),准备关闭客舱再循环风扇。但副驾驶却错误关闭了两个相邻的空调组件开关,导致没有引气维持客舱增压。


随后不久,出现座舱高度警告,机组误以为自动增压系统出现故障,于是人工关闭外流活门,此时座舱高度仍继续增加。机组随即向管制部门申请紧急下降,并释放旅客氧气面罩。


约19:39,飞机开始下降。在下降过程中,机组宣布紧急状态“Mayday”,进入最高级别。这个过程中,CA106航班又与一架外航飞机发生冲突,触发RA警告,最小水平间隔6公里,高度差约100米,两机均按防撞系统指令做出了避让动作。


此时,管制员共指挥4架飞机避让,并通报空军。


约19:49,飞机下降到约3000米高度。乘务长向驾驶舱报告旅客全部使用了氧气面罩,并告知客舱温度较高。机组这时发现空调组件处于关闭状态,并立即接通。此时座舱高度警告消除,机组认为增压可控,又宣布了紧急状态取消。


约19:52,在不适航、氧气面罩完全使用完毕的情况下,机组驾驶飞机爬升。约22:30,CA106航班降落。在此期间,机长为平复副驾驶自责和紧张的情绪,同意和他一起抽了传统的香烟。


对于整件事,公众提出了三个问题,驾驶舱内可以吸烟吗、机组犯了哪些错误、签派员为什么被吊销执照


第一个问题,根据去年10月起实施的《大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则》(121-R5),任何人不得在按照本规则运行的飞机上吸烟。航旅圈了解到,7月18日,民航西南管理局正式宣布西部航空顺利通过CCAR-121-R5补充运行合格审定,标志着西部航空成为全国首家正式按CCAR-121-R5运行的航司。而尚未完成R5审核的航司,目前继续按R4的规定执行。


不过值得注意的是,今年5月,民航局下发《飞行运行作风》,再次明确飞行机组在所有运行阶段禁止吸烟


第二个问题,我们可以从上面的情况还原了解到,副驾驶在驾驶舱内吸烟(电子烟)、未遵守操作指引试图关闭再循环风扇、未告知机长;机组未进行交叉检查、在知晓客舱氧气面罩已经使用后做出继续飞往大连的错误决定、驾驶舱内没有任何人站出来反对错误的决定。


涡轮发动机飞机用于生命保障的补充供氧要求,对于座舱气压高度15000 英尺以上的飞行,在此高度上整个飞行时间内为机上每一旅客提供足够的氧气。


而机组在知晓客舱氧气面罩已经使用后决定继续飞往大连,意味着在后续的飞行中,飞机不能为机上乘客提供足够的氧气,一旦发生其他问题,旅客可能面临缺氧陷入休克。


对于机组的错误,民航局副局长李健甚至用了“不可饶恕”“无法接受”“胆大妄为”“无知无畏”一连串词语。而民航局也要求国航针对事件暴露出的安全管理、风险管控、安全教育、作风等问题进行三个月的限期整改。


第三个问题,签派员也成了“机务”这样的背锅侠吗?实际上,签派除了为飞行前和飞行中的机长提供一切需要的支持,在飞行全程进行监控和追踪也是他们的责任。

▲航空公司签派员的工作环境和工作状态


而7月10日监控追踪CA106航班的两名签派员,均未发现高度紧急下降,及后续高度严重不符的情况,在紧急情况发生后长达2小时37分的飞行过程中,没有依规作出适当的应对措施。因此,当事签派员被吊销执照24个月。



▲121-R5对签派员责任的部分说明


自2010年8月24日伊春坠机事件以来,运输航空已经连续安全运行了94个月零22天、 6300万小时。这是来之不易的成绩,也是巨大的压力。

或许,民航局将会以此次事件为切入口,彻底整治驾驶舱抽烟等违规行为的固疾,这也是狠抓民航作风从实际出发的体现,不过,也付出了相当大的代价。



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