长护险系列：社区居家照护的费用结算

定点护理服务机构结算

　　1.参保人员发生的符合长护险规定的社区居家照护和养老机构照护的服务费用，属于长护险基金支付范围的，由定点护理服务机构予以记账，其余部分由个人自负。记账的服务费用，由定点护理服务机构向所在地的区医保中心申请结算;个人自负的服务费用，由定点护理服务机构向个人收取。

　　2.参保人员发生的社区居家照护范围的服务费用，应在接受社区居家照护之日起的3个月内，向定点护理服务机构申请结算。

　　3.跨年度发生的服务费用分别按各自人群费用结算时所在年度的待遇进行结算。

汇总与申报

　　1.定点护理服务机构按月汇总服务费用，向所在地的区医保中心申请结算。

　　2.定点护理服务机构根据参保人员长护险凭证、长护险服务项目、服务计划、服务确认报告等资料，填写费用结算表和结算申报表。计算机数据库数据、报表数据和结算申报表数据三者必须一致。

　　3.定点护理服务机构在每月的1日至10日内，向所在地的区医保中心申请结算。

结算审核与拨付

　　1.区医保中心在收到定点护理服务机构提交的申报材料后的10个工作日内，按照《试点办法》及有关规定进行审核并提出初审意见。区医保中心可以根据有关规定要求定点护理服务机构提供病历、服务计划、服务确认报告、费用清单等有关资料。

　　2.区医保中心在初审结束后，对结算费用进行汇总，填写定点护理服务机构结算区汇总表，并将提出初审意见的结算申报表报送市医保中心。

　　3.市医保中心在收到区医保中心初审意见之日起10个工作日内，根据《试点办法》及有关规定进行审核，提出准予支付、暂缓支付或者不予支付的审核意见，并将审核情况汇总后报市医保办审定。

　　4.对准予支付的，市医保中心应在7个工作日内予以拨付;对暂缓支付的，应当在90日内予以支付或者不予支付，并告知有关定点护理服务机构;对不予支付的，不予支付的费用由有关定点护理服务机构自行负担。

各类表格及填写说明

结算表填写说明

　　(一)各表右上角编号的填写方法：填表定点评估机构或定点护理服务机构代码(9位)、申报年月(4位)、流水号(3位)。

　　(二)各表表头下方的年份与月份指申报费用的年份与月份。

　　(三)各表中“凭证编码”栏填写参保人员的长护险凭证编码。

　　(四)各表中“照护类别”栏填写参保人员所接受的长护险服务类型，在《上海市长期护理保险费用(社区居家照护)结算表 (A) 》中“照护类别”按实际提供的服务类别填报“居家”或“社区”。

　　(五)各表中“需求评估等级”栏填写老年照护统一需求评估等级(二级到六级)。

　　(六)各表中“评估种类”栏填写老年照护统一需求评估种类(初次评估、期末评估、状态评估等)。

　　(七)各表中的费用，不包括长期护理保险支付范围以外的费用。

　　(八)各表一式二份，一份留底，一份送填表机构所在地的区医保中心。

结算表、区汇总表勾稽关系

(一)长护险1-1、2、3、4、5、6号表：

①A表：(14)=(15)+…+(17)

②B表：(14)=(9)+…+(13)

(三)长护险2-1、2、3号表：

①A表：(14)=(15)+…+(17)

②B表：(14)=(9)+…+(13)

结算申报表填写说明

　　(一)右上角编号的填写方法为：填表定点评估机构或定点护理服务机构代码(9位)、申报年月(4位)、流水号(1位)。

　　(二)“申报金额”以上栏目由定点评估机构或定点护理服务机构填写，并在“填报单位”栏盖章。

　　(三)“基金支付”栏的金额等于相应结算表的各相应栏目的“本期合计”数。

　　(四)“长期护理保险基金支付总计”指本申报表中 “基金支付”。

　　(五)申报表一式三份，一份留底，二份送填表机构所在地的区医保中心。

　　(六)试点阶段，不符合长护险规定人员(如“在职”、“中小学生和婴幼儿”等)的相关数据暂不填报。

原文来源：上海市人力资源和社会保障局网站

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