二、核心政策措施
医改之难,难在体制机制创新。公立医院改革作为医改的核心环节,是解决“看病难、看病贵”问题的必经之路。其中,“看病难”的根源在于医疗资源总量不足,尤其是优质医疗资源不足,且配置不合理。“看病贵”的根源,既有“医”的问题,也有“药”的问题。“医”的问题,在于公立医院的逐利机制;“药”的问题,在于药品、耗材的虚高价格。上述问题迫切需要通过体制机制改革逐步加以解决。因此,本轮改革主要聚焦三大目标,着力推进六大机制创新,全方位全周期保障人民健康。“三大目标”:即破除逐利机制,建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制;建立决策、执行、监督相互协调、相互制衡、相互促进的管理体制和治理机制;建立以人为本、一体化、连续的整合型医疗服务体系。“六大机制”:即创新公立医院运行机制、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、人事薪酬制度和综合监管制度。
(一)建立科学合理的公立医院运行新机制
我省按照“公立医院发展可持续,医保基金基本可承受,群众负担总体不增加”的基本原则,抓住综合性医疗服务价格改革这个牵一发而动全身的关键环节,建立公益性为导向的运行机制,让公立医院回归“公立”的本来定位,让公立医院真正姓“公”,标志性改革举措就是要取消药品加成,同时采取综合措施切断医院和医务人员与药品间的利益联系。具体内容可概括为“一取消、三挤压、三调整、一增加”。
“一取消”:即取消药品加成,全面破除医院“以药补医”机制,综合考虑药品保管、贮存、损耗以及中西药加成率等因素,全省县及县以上公立医院按20%计算药品综合加成率;
“三挤压”:即挤压药品和耗材虚高价格、规范医疗服务。坚持以省为单位开展网上药品集中采购,实行一个平台、上下联动、公开透明、分类采购,降低采购价格,并对高值医用耗材进行集中招标采购,挤压流通环节水分。通过药品耗材集中招标采购腾出的空间,主要用于调整医疗服务价格,调增部分按规定纳入医保报销。同时,按照“保基本”原则,调增的门诊诊查费以普通门诊新增价格额度为报销定额,纳入医保统筹基金报销。规范医疗服务行为,挤压过度医疗水分。
“三调整”:即按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则,逐步理顺医疗服务价格,上调体现医务人员劳务价值的医疗服务项目价格,下调部分大型设备项目价格,下调部分检查检验项目价格;
“一增加”:即加大财政投入。省财政对省直医疗机构取消药品加成部分按10%比例予以补助。比如,江西省人民医院2016年度售出药品进价总额(除中药饮片外)为47526万元,改革后医院药品将实行平价进、平价出,按20%加成率计算加成收入为9505万元,其中90%即8554.5万元,通过调整医疗服务价格予以补偿;加成收入的10%即950.5万元,由省财政专项补助。
另外,对经价格调整后仍然产生政策性亏损的省直单体医疗机构,省财政按取消药品加成金额的5%为上限安排补助经费,低于5%的据实补助;对补助后仍有缺口的全额补助事业单位予以补足。
(二)建立科学有效的现代医院管理制度
为破解政府与医院之间的“条块分割、多龙治水”的现状,进一步提升公立医院治理能力和管理水平,更好地满足人们渴望获得更高医疗服务质量和效率的新期待,这轮改革把建立现代医院管理制度,作为我国特色基本医疗卫生制度“立柱架梁”的关键制度安排,其核心要义是推动政事分开、管办分开,界定政府和医院的权力边界,重点抓好三方面工作:
一是完善医院管理制度,包括制定医院章程,健全医院决策机制、民主管理制度、医疗质量安全管理制度、人力资源管理制度、财务资产管理制度、绩效考核制度、人才培养管理制度等13项制度。
二是健全治理体系,明确政府的监管职能和对公立医院的举办职能,把主要精力放在管方向、管政策、管引导、管规划、管评价上,该放的权要放、该收的权要收,医院依法依规享有自主经营管理权,同时加强社会监督和行业自律。
三是加强党的建设,推动改革、促进发展,关键在党,通过充分发挥公立医院党委的领导核心作用,把方向、管大局、保落实。
(三)建立高效运行的全民医保制度改革
全民医保是中国特色基本医疗卫生制度的基础,我国在较短时间内织起全世界最大的全民基本医保网,为实现人人病有所医提供了制度保障。随着群众看病就医需求持续释放,需要通过深化改革,建立更加公平更可持续的全民医疗保障制度。我省将重点推进四个方面的任务:
一是健全医保筹资和待遇调整机制,今年我省城镇居民医保和新农合人均财政补助标准由420元提高到450元,进一步调整优化居民医疗保障能力和水平。
二是深化医保支付方式改革,激发医疗机构规范行为、控制成本的内生动力。针对不同医疗服务特点,对住院医疗服务,主要按病种、按疾病诊断相关分组付费,长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费;对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用,可按项目付费;在全省城市公立医院全面推行按病种付费,实施病种不少于100个,到2020年覆盖所有医疗机构和所有医疗服务。同时,加快推进临床路径管理,确保医保支付制度既控医疗费用过快增长,又保障好服务质量。
三是健全重特大疾病保障机制,提高大病保险对困难群众支付的精准性,推动商业健康保险发展,鼓励和支持商业健康保险机构参与医保经办服务,推动形成多元化竞争格局。
四是加快建立异地就医直接结算机制,年底前实现我省基本医保全国联网和异地就医直接结算,满足群众合理的异地就医需求方便群众看病结算。
(四)建立规范有序的药品供应保障制度
当前,医药领域涉及利益主体多、生产流通环节复杂,需要从药品生产、流通、使用全流程发力,严把三道关口:
一是严把生产关,改革完善审评审批制度,推动仿制药质量一致性评价,保障药品安全有效;完善短缺药品监测预警和清单管理制度,采取定点生产、协调应急生产和进口以及健全药品储备制度等措施,保障人民群众用药需求。
二是严把流通关,重点是整顿流通秩序,2017年在城市公立医院推行药品购销“两票制”,2018年在全省各级公立医院全面推开,进一步减少中间环节,降低药品虚高价格。
三是严把使用关,强化药物使用监管,促进合理用药,使其回归治病本源;改革调整利益驱动机制,加快推进全面预算管理、全成本核算,加强绩效考核并落实结果运用,从规范行为、控制成本、提升效率三方面入手,促进公立医院从规模扩张型转向质量效益型,推动因病施治,使医务人员从低费用、高产出、高品质中获得职业荣誉感,增强控费的内生动力。
(五)建立充满活力的人事薪酬制度
广大医务人员是公立医院综合改革的主力军,是推进卫生与健康事业改革发展的中坚力量。我省将从提升薪酬待遇、发展空间、执业环境、社会地位等方面入手,调动广大医务人员的积极性、主动性、创造性。
一是彰显医务人员职业价值,核心问题是让医务人员获得体面收入。医疗行业培养周期长、职业风险高、技术难度大、责任担当重,医务人员应该得到合理的薪酬。重点是把握理顺医疗服务价格体系后释放的改革红利,围绕总量、来源、结构三大要素,推进薪酬制度改革,及时修订以公益性为导向的绩效改革方案,积极落实“两个允许”分配导向,体现多劳多得、优劳优酬。
二是彰显医务人员自我价值,核心问题是拓展医务人员职业发展空间。过去我省在县级公立医院综合改革中,按服务人口合理确定县级公立医院床位数,按实际开放床位数、病床使用率等综合确定医院岗位总数,彻底解决了医务人员职称晋升问题,打通聘用人员执业上升通道。下一步,我省将选择若干省直医院试点,解决城市公立医院岗位设置和职称晋升问题,同时积极推行政府购买岗位,变“养人办事”为“办事养人”,实现同岗同薪同待遇。
三是彰显医务人员社会价值,核心问题是推动全社会形成尊医重卫的良好氛围。在营造良好执业环境的同时,我省将按照国家统一部署,建立卫生人员荣誉制度。同时,我委开辟了健康江西“长镜头”、江西医改“进行时”、感动江西“奏鸣曲”,强化正面声音的引导力和影响力,营造良好改革环境。
(六)建立严格规范的综合监管制度
医药卫生行业攸关人民生命安全,必须严格监管,任何时候都不能有丝毫懈怠。改革越深入,越要加强全行业监管。结合我省实际,当前和今后一段时期要强化三大重点领域监管:
一是强化公立医院医疗费用监管,分类确定区域和单体公立医院的医疗收入增幅控制目标。引导和规范医药卫生机构建立内审制度,加强自查自纠。利用信息化手段对所有医疗机构门诊、住院诊疗行为和费用开展全程监控和智能审核。
二是强化药品和医用耗材招标采购监管,跟踪监测重点监控品种、超常使用药品、高值医用耗材。
三是强化医保定点机构、医保定点药店和医生的监管,完善医疗保险对医疗服务的监控机制,将监管对象由医疗机构延伸至医务人员。