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那次立flag之后,我就遭遇了骶前出血 ……

Dr 春哥 温柔医刀 2023-06-17
导读:骶前出血是盆腔手术中极其凶险的突发状况,处理要谨记两个原则,避免两个误区。
 
生活中有很多无法解释的现象,你怕什么,它来什么,你期待什么,它不发生什么,冥冥之中,就好像有个人在故意跟你较劲一样。
 
而且,最玄的是,很多事情一直都可以是好好的,当有一天立flag之后,紧接着立马变天应验。
 
 01 
 
我自从开展腹腔镜手术以来,从来就没有发生过骶前出血,所以有一次手术中教学时就情不自禁跟学生得瑟了一下说,“骶前出血是直肠癌手术中很严重的并发症,一旦发生,极其凶险,好在我们从来没有遇到过!”
 
但是,话一说出口我就后悔了,因为我突然想起,上一次我立flag说自己值班运气好,结果当天晚上就收了个急诊,手术一直做到深夜12点过,累成狗。
 
第二天,恰恰是一台腹腔镜直肠癌手术,术前影像学评估,肿瘤较大,局部晚期,侵及骶前组织。像这种情况,除非有肠梗阻、肠穿孔、活动性出血的问题,按治疗原则,一般优先推荐新辅助放、化疗,待肿瘤缩小,降期后再考虑手术。但是家属以患者高龄为由,坚决拒绝放、化疗,要求直接手术。
 
局部晚期直肠癌的手术,最关键的是如何既要保证肿瘤的根治性切除,又要避免损伤神经、血管、输尿管等重要组织和器官。该例病人肿瘤侵及骶前组织,手术范围超越常规手术切除界限,手术的难度在于如何做到既要彻底切除骶前受侵组织,又不伤及骶前静脉,诱发大出血。

 
 02 
 
我记得数年前做过一例盆腔巨大神经源性肿瘤的病人,肿瘤来源于骶管内的神经,伴骶孔破坏,血供极度丰富,来自髂总动脉、髂内动脉和椎体血管的三重供血。
 
因为手术难度大,手术风险高,做手术时我们是万分谨慎,步步为营。因为做得很小心,很仔细,在游离周围组织,处理髂总动脉、髂内动脉供血血管时都非常顺利,几乎没有出血。
 
当时,我们还在庆幸手术难度没有预想的那么大,成功已经在望,只待把肿瘤基底离断,就可以结束收工的时候,意外出现了。
 
肿瘤基底血管突然撕裂了,而且一下子就回缩到骶孔里,夹也没法夹,缝也没法夹,只看着血液像地下水管爆裂一样,汩汩地往外冒,清爽的术野瞬间成了一片红色汪洋,手术室里原来云淡风轻的氛围瞬时转变画风,变得紧张凝重惊心动魄。
 
我们先进行了压迫止血,希望切除了肿瘤,术野有良好的显露之后再来处理出血。但数个小时的反复尝试最终证明,即便如此,除了压迫也没有更好的办法,最后不得已只有盆腔填塞纱布压迫止血结束手术。

 
 03 
 
那次手术后我得出两个教训:一、任何有骶前出血风险的手术绝不能掉以轻心,稍有不慎,形势就可能急转直下;二、任何手术只要尚未结束都不能高兴过早,一不留神,手术进程就可能出现反复。
 
有了上次的前车之鉴,此次手术在游离肿瘤后方骶前间隙的时候,我是打起了十二分的精神,采用低功率电凝的方式,一点点地分离,一厘厘地推进,中间不时提醒助手保持张力,以确保能清楚显示分离层面。
 
慢慢地,慢慢地,当觉视野越来越开阔,暴露越来越轻松,我心里一阵暗喜,肿瘤主体平面已经越过,浸润最深的部位已经平稳通过,剩下的手术难度不是太大,顺利切除只是时间问题。
 
心情轻松,手上动作不由自主地加快了节奏。
 
因为肿瘤很大,助手显露非常困难,经常都需要反复调整器械位置。当临近肿瘤下缘的时候,我趁着助手显露尚可的一霎那,大刀阔斧地向深部,和左、右两侧迅速拓展,感觉推进很顺利,正在窃喜即将大功告成的时候,感觉眼角好像瞥见了一条蓝幽幽的管道,正当我突然反应过来是血管的时候,电刀的尖端已经点了上去。
 
噗,感觉有那么一丝响声,不知是电刀烧穿血管的落空感,还是血液向外喷射的破空声,随着电刀的回撤,红色的血液紧跟着喷涌而出。

 
 04 
 
捅马蜂窝了!
 
我脑子中打了个激灵,心中后悔万方,眼看着成功在即,却因为过于着急,在暴露不佳的情况下,凭着感觉单兵突进,造成了如此局面。
 
我急忙让护士妹妹给我递纱球填塞进去。但是,出血过于凶猛,骶前一片汪洋,我根本无法看清出血点在哪里,只能凭着感觉往里面填塞。

 
一边填塞纱球的时候,脑子一边在快速运转,损伤的是哪个部位哪根血管?万一填塞不住怎么办?要不要赶紧中转?中转之后又怎么办?会不会又像上次一样需要填塞纱布下台?
 
我想到了出血控制不住对患者生命安全的影响,想到了出现并发症后家属对我们的意见,越想压力越大。
 
一张纱球、两张纱球进去,血液还是像潮水一样不停地往上涨,我的额头已经沁出汗珠。
 
如果腔镜下不能控制住出血,即便以最快的速度开腹,患者仍然可能丢失上千毫升的血液,那么大年龄的患者,会不会诱发其他的问题?
 
正在我思忖间,第三张纱球填塞进去,血平面没有继续往上涨,出血好像止住了!
 
我赶紧让助手把积血吸尽,再次确认。
 
确实没有继续出血!
 
我紧绷的心弦暗自松了一口气,同时,我心里清楚,出血控制只是暂时的,只要我左手稍微放松,或者压迫的部位稍有移位,就可能继续出血。
 
下一步该怎么办?
 
 05 
 
对于骶前出血的处理,通常来说,有四种方法:

图片来源于文献 

1.     压迫止血。持续长时间的压迫,一般需要压迫20 - 30分钟以上,只要是血管破口不大,或者出血血管不粗,这种方法通常可以压闭血管,控制出血。如果出血量太大,最终无法控制,也可以通过盆腔填塞纱布加压包扎的方式下台。
 
2.     电凝止血。此种方法需要非常谨慎,仅限于位置比较表浅,出血点明确,出血血管较小的情况。如果是骶前静脉丛的破裂出血,该方法只会雪上加霜,让小出血变成大出血,大出血变成无法收拾。
 
不过,也有医生采用间置肌肉块大功率电凝的方式应用于骶前静脉出血,据报道非常有效。方法是切取大概2厘米见方的肌肉块,置于出血点上,然后电刀抵在肌肉上用最大功率持续电凝90 – 120 秒,使肌肉达到沸点,冷却后固化在骨头表面,从而起到止血的作用。
 
3.     缝扎止血。通常使用4/0 Prolene缝线缝扎止血,对于位置比较表浅的出血效果确切,对于骶前静脉丛的出血,由于交通支丰富,往往需要进行环行缝扎。
 
有作者报道,采用肠脂垂捆绑可吸收止血纱布共缝合的方法进行缝扎,既可起到缝扎止血的作用,又可利用组织块和止血纱布对出血点进行压迫,效果更好。

图片来源于文献

 
但是缝扎止血的缺陷是,对于深在位置的出血,可能越缝扎越出血;而且对于骶前裸区没有软组织附着的地方,无法进行缝合。
 
由于缝扎止血需要清晰的术野和良好的显露,腔镜下由于术野暴露和操作受限的问题,往往难度极大。
 
4.     图钉止血。对椎体静脉撕裂导致的骶孔出血有效,但需用持钉器将图钉准确嵌入骶孔中,操作有一定难度,腔镜下几乎无法完成。
 
即使止血成功,后期也可能存在慢性疼痛的问题。而且,由于图钉是金属异物,会影响核磁检查,术中需告知家属,知情同意后方可实施。
 
 06 
 
当然,不管是采用哪种方法进行处理,最基本的一点就是必须有良好的显露,没有显露,不管是腔镜还是开腹,不论电凝、缝扎、还是其他什么方法,都无从谈起。
 
好在我的左手压迫能暂时控制住出血,我在脑海里盘算着,先把周围组织游离开,把肿瘤标本下了再说,然后看清楚出血的部位,搞清楚出血的血管,如果腔镜下无法处理,当机立断中转开腹,一切以病人的生命安全为重。
 
心中有了计划之后,我也从慌乱中冷静下来,头脑也越来越清醒镇定。
 
因为左手持续压迫在出血部位上,我只剩右手可以操作,我对手术团队说,大家一定要打起百分百的精神,已经捅了马蜂窝,不能再节外生枝了!
 
 07 
 
患者肿瘤非常大,不仅骶前组织,两侧盆侧壁也有侵犯,但好在我们之前已经游离过了最困难的部位,剩下的其余部位的操作,虽然有难度,但总体来说可控。
 
游离完成后,离断肿瘤远端,移除肿瘤,显露盆腔,温水冲洗。
 
当我尝试松开一直持续压迫在出血点上已经僵硬麻木的左手时,才看清,原来出血的部位是
骶正中静脉和右侧骶外侧静脉的交通支。该患者骶前血管异常增粗,所以出血非常迅猛。好在经过半个多小时的压迫后,出血已经明显变小。
 
我换了个更小的纱球,进行更精确的定点压迫,然后,看准血管走行,用3/0带针线对出血点近端和出血处进行了缝扎。最后移开纱球,冲洗观察,没有出血!
 
一场危机终于化险为夷,我长舒了一口气。

 
 08 
 
手术结束时,我问台上的护士妹妹,今天你学到东西没有?
 
美女妹妹含蓄地笑笑,不置可否。
 
但是,这台手术我学到东西了,而且印象极其深刻。
 
骶前出血是盆腔手术极其凶险的并发症,所有外科医生都可能遇到,虽然发生率不高,但是一旦遇到,如果处理不当,不仅患者有生命危险,手术医生也会被搞得狼狈不堪。
 
处理骶前出血,必须掌握两个原则!
 
一是压迫。第一时间先压迫,小出血压着压着就止住了,大出血先压迫,暂时控制出血,也为后续处理争取了时间。
 
二是显露。一定要充分显露,在了解清楚状况后再进行止血处理,切忌在没有暴露的情况之下,在血泊之中乱钳乱夹,否则,只会把情况越搞越糟。
 
处理骶前出血,要避免两个误区!
 
一是认为结扎髂内动脉可以有效控制出血。由于骶前静脉没有静脉瓣,交通支又非常丰富,多个静脉丛相互交织,结扎髂内动脉虽然可以减少一部分血流,但是并不能完全避免出血;尤其是双侧髂内动脉结扎后,盆腔脏器血供,盆壁和臀部肌肉血供大幅度减少,会对功能造成很大影响,得不偿失。
 
二是认为结扎髂内静脉可以减少出血。髂内静脉结扎后,由于骶前静脉的一条回流通道受阻,导致局部淤血,静脉压更高,可能会加重出血。
 
当然,这件事情,还给我另外一个深刻的教训——外科医生,手术做得再好,也不能得瑟,要像中了彩票一样,藏在心里,自己明白就行;否则,到处张口自夸,今天立flag,明天就可能遭应验。
 
与诸君共勉!

(原创文章,春哥出品,欢迎转发、转载!)

参考文献:

Tech Coloproctol, 2015, 19(6): 365-366.


World J Gastroenterol, 2017, 23(9): 1712-1719.


延伸链接:

外科医生,有一种话千万不能说

外科医生,手术不顺就猛揩护士美女的油,这什么习惯?


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