导读：骶前出血是盆腔手术中极其凶险的突发状况，处理要谨记两个原则，避免两个误区。生活中有很多无法解释的现象，你怕什么，它来什么，你期待什么，它不发生什么，冥冥之中，就好像有个人在故意跟你较劲一样。而且，最玄的是，很多事情一直都可以是好好的，当有一天立flag之后，紧接着立马变天应验。我自从开展腹腔镜手术以来，从来就没有发生过骶前出血，所以有一次手术中教学时就情不自禁跟学生得瑟了一下说，“骶前出血是直肠癌手术中很严重的并发症，一旦发生，极其凶险，好在我们从来没有遇到过！”但是，话一说出口我就后悔了，因为我突然想起，上一次我立flag说自己值班运气好，结果当天晚上就收了个急诊，手术一直做到深夜12点过，累成狗。第二天，恰恰是一台腹腔镜直肠癌手术，术前影像学评估，肿瘤较大，局部晚期，侵及骶前组织。像这种情况，除非有肠梗阻、肠穿孔、活动性出血的问题，按治疗原则，一般优先推荐新辅助放、化疗，待肿瘤缩小，降期后再考虑手术。但是家属以患者高龄为由，坚决拒绝放、化疗，要求直接手术。局部晚期直肠癌的手术，最关键的是如何既要保证肿瘤的根治性切除，又要避免损伤神经、血管、输尿管等重要组织和器官。该例病人肿瘤侵及骶前组织，手术范围超越常规手术切除界限，手术的难度在于如何做到既要彻底切除骶前受侵组织，又不伤及骶前静脉，诱发大出血。
我记得数年前做过一例盆腔巨大神经源性肿瘤的病人，肿瘤来源于骶管内的神经，伴骶孔破坏，血供极度丰富，来自髂总动脉、髂内动脉和椎体血管的三重供血。因为手术难度大，手术风险高，做手术时我们是万分谨慎，步步为营。因为做得很小心，很仔细，在游离周围组织，处理髂总动脉、髂内动脉供血血管时都非常顺利，几乎没有出血。当时，我们还在庆幸手术难度没有预想的那么大，成功已经在望，只待把肿瘤基底离断，就可以结束收工的时候，意外出现了。肿瘤基底血管突然撕裂了，而且一下子就回缩到骶孔里，夹也没法夹，缝也没法夹，只看着血液像地下水管爆裂一样，汩汩地往外冒，清爽的术野瞬间成了一片红色汪洋，手术室里原来云淡风轻的氛围瞬时转变画风，变得紧张凝重惊心动魄。我们先进行了压迫止血，希望切除了肿瘤，术野有良好的显露之后再来处理出血。但数个小时的反复尝试最终证明，即便如此，除了压迫也没有更好的办法，最后不得已只有盆腔填塞纱布压迫止血结束手术。那次手术后我得出两个教训：一、任何有骶前出血风险的手术绝不能掉以轻心，稍有不慎，形势就可能急转直下；二、任何手术只要尚未结束都不能高兴过早，一不留神，手术进程就可能出现反复。有了上次的前车之鉴，此次手术在游离肿瘤后方骶前间隙的时候，我是打起了十二分的精神，采用低功率电凝的方式，一点点地分离，一厘厘地推进，中间不时提醒助手保持张力，以确保能清楚显示分离层面。慢慢地，慢慢地，当觉视野越来越开阔，暴露越来越轻松，我心里一阵暗喜，肿瘤主体平面已经越过，浸润最深的部位已经平稳通过，剩下的手术难度不是太大，顺利切除只是时间问题。因为肿瘤很大，助手显露非常困难，经常都需要反复调整器械位置。当临近肿瘤下缘的时候，我趁着助手显露尚可的一霎那，大刀阔斧地向深部，和左、右两侧迅速拓展，感觉推进很顺利，正在窃喜即将大功告成的时候，感觉眼角好像瞥见了一条蓝幽幽的管道，正当我突然反应过来是血管的时候，电刀的尖端已经点了上去。噗，感觉有那么一丝响声，不知是电刀烧穿血管的落空感，还是血液向外喷射的破空声，随着电刀的回撤，红色的血液紧跟着喷涌而出。我脑子中打了个激灵，心中后悔万方，眼看着成功在即，却因为过于着急，在暴露不佳的情况下，凭着感觉单兵突进，造成了如此局面。我急忙让护士妹妹给我递纱球填塞进去。但是，出血过于凶猛，骶前一片汪洋，我根本无法看清出血点在哪里，只能凭着感觉往里面填塞。
一边填塞纱球的时候，脑子一边在快速运转，损伤的是哪个部位哪根血管？万一填塞不住怎么办？要不要赶紧中转？中转之后又怎么办？会不会又像上次一样需要填塞纱布下台？我想到了出血控制不住对患者生命安全的影响，想到了出现并发症后家属对我们的意见，越想压力越大。一张纱球、两张纱球进去，血液还是像潮水一样不停地往上涨，我的额头已经沁出汗珠。如果腔镜下不能控制住出血，即便以最快的速度开腹，患者仍然可能丢失上千毫升的血液，那么大年龄的患者，会不会诱发其他的问题？正在我思忖间，第三张纱球填塞进去，血平面没有继续往上涨，出血好像止住了！我紧绷的心弦暗自松了一口气，同时，我心里清楚，出血控制只是暂时的，只要我左手稍微放松，或者压迫的部位稍有移位，就可能继续出血。
1. 压迫止血。持续长时间的压迫，一般需要压迫20 - 30分钟以上，只要是血管破口不大，或者出血血管不粗，这种方法通常可以压闭血管，控制出血。如果出血量太大，最终无法控制，也可以通过盆腔填塞纱布加压包扎的方式下台。2. 电凝止血。此种方法需要非常谨慎，仅限于位置比较表浅，出血点明确，出血血管较小的情况。如果是骶前静脉丛的破裂出血，该方法只会雪上加霜，让小出血变成大出血，大出血变成无法收拾。不过，也有医生采用间置肌肉块大功率电凝的方式应用于骶前静脉出血，据报道非常有效。方法是切取大概2厘米见方的肌肉块，置于出血点上，然后电刀抵在肌肉上用最大功率持续电凝90 – 120 秒，使肌肉达到沸点，冷却后固化在骨头表面，从而起到止血的作用。3. 缝扎止血。通常使用4/0 Prolene缝线缝扎止血，对于位置比较表浅的出血效果确切，对于骶前静脉丛的出血，由于交通支丰富，往往需要进行环行缝扎。有作者报道，采用肠脂垂捆绑可吸收止血纱布共缝合的方法进行缝扎，既可起到缝扎止血的作用，又可利用组织块和止血纱布对出血点进行压迫，效果更好。
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但是缝扎止血的缺陷是，对于深在位置的出血，可能越缝扎越出血；而且对于骶前裸区没有软组织附着的地方，无法进行缝合。由于缝扎止血需要清晰的术野和良好的显露，腔镜下由于术野暴露和操作受限的问题，往往难度极大。4. 图钉止血。对椎体静脉撕裂导致的骶孔出血有效，但需用持钉器将图钉准确嵌入骶孔中，操作有一定难度，腔镜下几乎无法完成。即使止血成功，后期也可能存在慢性疼痛的问题。而且，由于图钉是金属异物，会影响核磁检查，术中需告知家属，知情同意后方可实施。当然，不管是采用哪种方法进行处理，最基本的一点就是必须有良好的显露，没有显露，不管是腔镜还是开腹，不论电凝、缝扎、还是其他什么方法，都无从谈起。好在我的左手压迫能暂时控制住出血，我在脑海里盘算着，先把周围组织游离开，把肿瘤标本下了再说，然后看清楚出血的部位，搞清楚出血的血管，如果腔镜下无法处理，当机立断中转开腹，一切以病人的生命安全为重。心中有了计划之后，我也从慌乱中冷静下来，头脑也越来越清醒镇定。因为左手持续压迫在出血部位上，我只剩右手可以操作，我对手术团队说，大家一定要打起百分百的精神，已经捅了马蜂窝，不能再节外生枝了！患者肿瘤非常大，不仅骶前组织，两侧盆侧壁也有侵犯，但好在我们之前已经游离过了最困难的部位，剩下的其余部位的操作，虽然有难度，但总体来说可控。游离完成后，离断肿瘤远端，移除肿瘤，显露盆腔，温水冲洗。当我尝试松开一直持续压迫在出血点上已经僵硬麻木的左手时，才看清，原来出血的部位是骶正中静脉和右侧骶外侧静脉的交通支。该患者骶前血管异常增粗，所以出血非常迅猛。好在经过半个多小时的压迫后，出血已经明显变小。我换了个更小的纱球，进行更精确的定点压迫，然后，看准血管走行，用3/0带针线对出血点近端和出血处进行了缝扎。最后移开纱球，冲洗观察，没有出血！
手术结束时，我问台上的护士妹妹，今天你学到东西没有？骶前出血是盆腔手术极其凶险的并发症，所有外科医生都可能遇到，虽然发生率不高，但是一旦遇到，如果处理不当，不仅患者有生命危险，手术医生也会被搞得狼狈不堪。一是压迫。第一时间先压迫，小出血压着压着就止住了，大出血先压迫，暂时控制出血，也为后续处理争取了时间。二是显露。一定要充分显露，在了解清楚状况后再进行止血处理，切忌在没有暴露的情况之下，在血泊之中乱钳乱夹，否则，只会把情况越搞越糟。一是认为结扎髂内动脉可以有效控制出血。由于骶前静脉没有静脉瓣，交通支又非常丰富，多个静脉丛相互交织，结扎髂内动脉虽然可以减少一部分血流，但是并不能完全避免出血；尤其是双侧髂内动脉结扎后，盆腔脏器血供，盆壁和臀部肌肉血供大幅度减少，会对功能造成很大影响，得不偿失。二是认为结扎髂内静脉可以减少出血。髂内静脉结扎后，由于骶前静脉的一条回流通道受阻，导致局部淤血，静脉压更高，可能会加重出血。当然，这件事情，还给我另外一个深刻的教训——外科医生，手术做得再好，也不能得瑟，要像中了彩票一样，藏在心里，自己明白就行；否则，到处张口自夸，今天立flag，明天就可能遭应验。Tech Coloproctol, 2015, 19(6): 365-366.
World J Gastroenterol, 2017, 23(9): 1712-1719.