外科医生，手术做得再好有个M用，这些细节不注意照样阴沟里翻船！

我曾经像所有热衷于技术和技巧的外科医生一样，花大把、大把的时间在学习和思考如何做好手术上面，以手术做得比别人漂亮，会做大手术、复杂手术而自豪；看到别人的病人出问题了，就臆测是对方手术做得粗糙，是手术中哪个环节做得不好才导致术后出现了并发症；天真地认为，只要手术做好了，做精细了，做极致了，病人就一定会有个好的结局。

后来，随着经历的事情越来越多，才日益感受到，当外科医生，不只是做得来手术、会做大手术那么简单！

01

差点被屎拉坏的“精品”手术

看过我手术直播或现场观摩过我手术的人都有一个普遍的感受，我做手术很细致，层次很清楚，术野几乎不出血。的确，这是我的一贯风格，也是我对每台手术的要求。我不喜欢做手术像打乱战，到处血糊糊的，容易导致损伤不说，还很影响心情。我做手术不追求快，追求细，追求精。我希望做的每台手术都成精品，而不只是大刀阔斧像赶工一样地完成。

有一次，做一台低位直肠癌手术，不仅保住了肛门，而且行云流水，全程无血，是那种堪称精品的“白色手术”。

就在我沾沾自喜心情大悦之时，病人的肛门不停地排出大便，开始是稀糊便，后来干脆成形的粪块也跟着往外面涌。

我一阵愕然，问台上的小伙伴，病人术前没做肠道准备吗？

小伙伴答：做了。

我再问，那做肠道准备时，没有告诉病人一定要拉成清水吗？

小伙伴说：告诉了。

我无语。

术前做了肠道准备，也告诉病人要拉干净，但是术中还是出现这样的情况，那只能说明理解的过程或执行的环节出现了问题。

我的心情一落千丈。病人的肠腔中积存着大量的粪便，不仅对吻合口造成污染，反复的排便和肠道收缩、蠕动还会影响吻合口的愈合，增加吻合口瘘的风险。

那台手术后来的时间我都在用肛管不停地往肠腔里注射稀释碘伏溶液，试图冲洗粪便和消毒肠腔，而且，术后的一至三天也在重复这个操作，直至病人肛门再无粪便排出。

所幸，这个病人最终顺利恢复，有惊无险，但是对我造成的冲击非常大，让我强烈意识到，外科病人的治疗是一个系统工程，做好手术固然重要，但是，只是精于术中还远远不够，还应慎于术前，勤于术后！否则一个不经意的小细节的疏忽，就可能阴沟里翻船，让所有的努力毁于一旦。

02

引流管成了“非再”的罪魁祸首

对一台大手术来说，多数人关注的只是手术中的关键步骤及重要操作，比如暴露和游离，切除和重建，像引流管剪裁、放置这样的小事很少有人会特别注意，大多数时候也进不了主刀医生的法眼，因为主刀医生做完重要操作就下台去了，而手术直播到引流管放置的环节，也大都轻描淡写地交代几句，然后就开始会议总结，中断直播信号，给人的感觉好像放引流管这样的小事不值一提、不值一看似的。

但是，就我耳闻目睹的惨痛教训来说有好几起就与引流管有关。

有一次，开学术会议，晚上吃饭的时候，我突然发现一位很熟悉的外科老师未到场，就跟他同科室的一位朋友打听。朋友说，他本来要来的，结果被突然喊去做急诊手术了，因为他组上医生在拔引流管的时候，突然把引流管扯断了，引流管断了半截在病人体内。

还有一次，外科小伙伴私下聚餐，也是到了开动筷子大快朵颐的时间，有一位小伙伴迟迟未到场，打电话询问才知道，他们组上医生在拔引流管时发生了意外，这回引流管拔出来了，没断在里面，但是引流孔不停冒血，压也压不住，估计也要做急诊手术。(外科医生的梦魇：那个翩翩少年终于愁白了头！)

两次晚饭都让引流管破坏了心情，也许有人会说，年轻医生水平太不堪了，引流管都不会拔。其实，这事要论起真来，还怪不了年轻医生，错在手术医生自己。

引流管为什么会拔断？要么是引流管侧孔剪得太大，要么是腹壁的通道太紧，这些都是台上医生自己的失误，不关拔管年轻医生的事情。

拔引流管为什么会出血？要么是戳腹壁引流孔的时候损伤了血管，要么是组织或血管夹嵌进了引流管侧孔，拔的时候导致组织撕裂或血管夹扯落，这也是台上医生自己的失误，也不关拔管年轻医生的事情。

所以，剪、放引流管的事情看似是小事，小事不做好，也发诱发大的失误。

有人或许会说，引流管侧孔剪大了拔管时容易断掉，组织嵌进去容易出血，那把引流管侧孔剪小点不就完事了吗？

这还真不是把侧孔剪小就可以那么简单。

我常讲，外科医生有四只眼睛，两只长自己脸上，第三只眼是术前的影像，第四只眼是术后的引流管。

放置引流管的目的既是观察，也是引流。侧孔剪小，就容易堵管，该出的东西出不来，想看的看不到，外科医生的第四只眼也就成了摆设。

曾经遇到不少因引流管引流不畅或过早拔管导致盆腔积液、腹腔感染前来就诊的病人，有的还被迫进行了再次手术。

所以，没遇到时总觉得引流管这样的事太小上不得台面，遇到了才知道因引流管“小事”再上（手术）台面的事情并不少见。

手术室有位美女剪的引流管特别好看，侧孔修修长长像美女的身段，不大不小像美女的眼眸，供各位同道借鉴。

03

 一口老痰差点让一个病人报废

我查房时经常做两件事，一件事是检查病人身上的引流管是否通畅，各种管子有无扭曲、打折，另一件事是帮病人拍背咳痰、教家属帮病人拍背咳痰。

我国已迈入老龄化社会，老年病人日益增多，老年病人术后最常出现的问题是肺不张、肺部感染，这与咳痰无力，咳痰不好，不主动咳痰密切相关。

很多年前，我有一个直肠癌术后病人，差点因为一口老痰没咳出报废。其实，在查房的时候，我曾告知病人要主动咳痰，但是，病人总以没有痰为由搪塞，结果有一天半夜呛咳，因为痰液粘稠咳不出，堵塞气道，导致氧饱和度直线下掉，幸好值班人员发现，及时联系纤支镜紧急吸痰，才没酿成大祸。

所以，病人不咳痰并不代表没有痰，有可能是惧怕伤口疼痛不想咳，也可能是痰液粘稠咳不出。

后来，但凡有病人想用假咳应付我，我都会告诉对方，你不需要应付我，我不是要看你假咳，我是要见到效果。多咳一口痰，就可以少花多少钱，少用多少药。

有痰不咳出，或有痰咳不出，没有人帮得到你。不要以为可以吸痰，寄希望于吸痰！查核酸用根细棉签在咽喉里捅两下难受吧，吸痰的难受何止千百倍。如果不想比小指还粗的管子深捅到喉咙里、气管里，那么，现在就要多做深呼吸、多做扩胸运动，多咳嗽咯痰，把痰咳好、咳出来！

很多人以为当外科医生就是做手术！做得来手术，会做大手术就当得好外科医生；手术做得好，做到极致，病人恢复就不会出问题。其实，很多事情不像表面看起来那么简单。

手术安全、手术质量把控是外科病人围术期管理很重要的一环，但是，除此之外，每个发生在病人身上的细节都可能影响病人的转归。

所以，外科医生一定要能粗能细，善粗善细，粗要扛得起千斤鼎，细要舞得好绣花针！

所谓，千里之堤，毁于蚁穴，系统工程里的每一个看似微小的部分其实都不微小，都不能掉以轻心！

外科无小事，如果你觉得这些都是小事，要么是做得太好了，要么是遇得太少了！

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