今日柳叶刀: BRCA基因突变不影响预后生存率，切除乳房要慎重！

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目前，乳腺癌是我国女性恶性肿瘤发病率最高的疾病。据我国国家癌症中心发布的最新数据显示，大城市女性的患病率是小城市女性的两倍。

有报道显示，在40岁以下的年轻女性中，被诊断出乳腺癌的比例约为5%，但年轻患者的死亡率较高。相比年长患者，年轻患者中带有BRCA基因突变的比例也较高。研究显示，45-90％带有该突变基因的女性会发生乳腺癌。而英国和美国的乳腺癌整体发病率约12.5%。

BRCA突变发生在BRCA1或BRCA2基因上，能够遗传，大大增加了女性患乳腺癌和卵巢癌的风险。现今，基因突变检测技术已广为人知。经首次诊断和治疗后，带有BRCA突变基因的早期乳腺癌患者经常会被建议做风险规避手术，比如，双乳房切除术，或卵巢和输卵管切除术，以降低继发风险。著名女星安吉丽娜朱莉因携带BRCA突变基因，曾先后接受了双乳和卵巢输卵管切除手术，引发了热烈讨论。

近日，《The Lancet Oncology（柳叶刀肿瘤学）》发表的一项前瞻性队列研究显示，带有BRCA突变基因的年轻乳腺癌患者与不带BRCA突变基因的患者，经过治疗后的生存率相差无异。

这项研究的研究对象为2000年至2008年间确诊的年轻女性乳腺癌患者。当时，BRCA基因突变检测技术和风险规避手术还没有那么普及。在之前的研究中，由于方法学偏差、基因检测不全、样本小、缺乏对临床变量（治疗和随访时间）的调整等原因，使得BRCA基因突变是否影响妇科癌症预后这一点缺少明确结论。因此，这篇论文就已确诊病例经治疗后的生存率做出了详细研究，目前部分随访仍在进行。

该研究包括来自英国127家医院的2733名18-40岁被初次确诊的女性患者。为获得患者的诊疗、是否复发或死亡等信息，研究人员对所招募患者的医疗记录平均追踪了8.2年。其中，89％的患者接受了化疗，49％的患者做了乳房保留手术，50%的患者做了乳房切除术，少于1％的患者未进行任何手术。

研究进行期间，这2733名患者中有678人死亡，其中651人死于乳腺癌，18人死于其他癌症，9人死于其他原因。所有患者都进行了BRCA基因突变检测，共有338名（12％）患者带有该突变。其中，201名患者的突变在BRCA1基因，137名患者的突变在BRCA2基因。

研究发现，带有BRCA突变的患者和未突变的患者的两年、五年或十年的总生存率没有差异。二者的两年生存率分别为97％和96.6％，五年生存率分别为83.8％和85％，十年生存率分别为73.4％和70.1％。至于突变发生在BRCA1还是BRCA2基因，以及患者的BMI体重指数和种族，都对该结果无太大影响。

 “我们的研究结果表明，接受治疗后，带有BRCA突变的年轻女性乳腺癌患者与不带有该突变的患者的生存率相似。因此，对于带有突变的早期乳腺癌患者来说，不一定需要立即进行双侧乳房切除手术。长远来看，风险规避手术可作为将新的癌变风险降到最低的一项选择。不过，应该参考患者癌症首发之后的预后情况以及她们的个人意见，再决定这类手术的实施时机。”英国南安普敦大学的Diana Eccles教授说。

值得一提的是，该研究还指出了在三阴乳腺癌中的发现。三阴乳腺癌的癌细胞中没有雌激素受体、黄体酮受体和HER2蛋白，是一种缺少靶标、较难治疗的乳腺癌类型。病例中的558例三阴乳腺癌患者的分析结果显示，带有BRCA突变的患者与不带突变的患者相比，其总体两年生存率更高，分别为95％和91％，但五年或十年生存率则无差别。事后比较分析（post-hoc analysis）显示，患者较高的生存率并不是得益于所行的早期风险规避手术。目前尚不清楚具体原因，有待进一步研究确认。

根据研究结果，研究人员认为，带有BRCA突变的三阴乳腺癌患者经首次治疗后，可以选择推迟1 - 2年再进行其他手术，因为这并不会影响长期疗效和生存率。不过，长远来看，风险规避手术仍然可能使带有BRCA突变的女性获益。

该论文作者也指出了一些局限。自2000年开始这项研究以来，针对带有BRCA突变的患者的治疗已经发生了很大变化，潜在地延长了其在研究期间的生存期，从而可能使研究结果受到影响。此外，研究开始时，人们对三阴乳腺癌的认识有限，并未成为这项研究的主要内容，所得到的相关发现也需要进一步明确。

论文作者还指出，该研究结果可能并不适用于带有BRCA突变的老年女性。为了尽可能多地囊括带有BRCA突变的女性，所选病例群体倾向于BRCA突变更为常见的年轻患者。此外，这项研究没有涉及那些带有BRCA突变但未确诊的女性，也没有涉及双乳切除术或卵巢和输卵管切除术对生存率的影响。

在同期发表的评论文章中，德国埃尔兰根-纽伦堡大学的Peter Fasching教授说：

了解年轻患者的预后非常重要，因为带有BRCA基因突变的患者发展为特定疾病的风险较高，比如继发性的卵巢癌、对侧乳房乳腺癌，或同侧乳房新发乳腺癌。发病风险决定治疗方案。现在，我们知道带有BRCA基因突变患者的预后情况与非突变患者无异，意味着相应的治疗方案也可能会改变。当然，我们需要更多的前瞻性研究来探讨这个问题，因为对于年轻患者来说，预防性风险规避手术会影响她们一生。

特别致谢柳叶刀提供讯息,

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