提起医院，大家最反感的就是“大处方”。所谓“大处方”，通常是指医生乱开药、多开药、小病大治等等。在中医上，我们也常常听到大方、小方等等名词，但这个大方和所谓“大处方”有着本质的区别。中医不仅有大方、小方，还有缓方、急方、奇方、偶方、重方，总称“七方”。中医开药，无论你怎么开，都离不开这个范畴。本文作者张绍才是四大名医之一孔伯华先生的传人，师承京城名医孔少华先生。作者追根溯源，大方不等于“大处方”，究竟开什么样的方子，还得因人而异。
所谓“七方”，是按照《黄帝内经》“治有缓急，方有大小”的原则，在方药组合和临证运用上的区别。关于“七方”的原则，最早见于《素问•至真要大论》，到金代成无己《伤寒明理论》始定为七方，从此成为中医制方之圭臬。
中医讲究的是天人合一，所以这种药材的配伍有着非常严格的要求。一个药方，离不开“君臣佐使”，也就是各种药材之间的关系。“主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使。”所谓“君”，就是方剂中针对主证起主要治疗作用的药物。“臣”指辅助君药治疗主证，或主要治疗兼证的药物。“佐”指配合君臣药治疗兼证，或抑制君臣药的毒性，或起反佐作用的药物。“使”指引导诸药直达病变部位，或调和诸药的药物。在中医实践中，经常以比较典型的治疗伤寒表证的麻黄汤为例来说明这几种药物的作用关系。
麻黄汤，是一种常用的解表剂，具有发汗解表，宣肺平喘之功效，主治外感风寒表实证。麻黄汤基础方由四味中药组成，麻黄、桂枝、杏仁、甘草，刚好可以代表君臣佐使四个作用。“麻黄汤中臣桂枝，杏仁甘草四般施，发汗解表宣肺气，伤寒表实无汗宜。”麻黄发汗解表为君药，桂枝助麻黄发汗解表为臣药，杏仁助麻黄平喘为佐药，甘草调和诸药为使药。
在实际针对病人不同的病症过程中，需要对证进行加减。比如患者喘急胸闷、咳嗽痰多、表证不甚者，去桂枝，加苏子、半夏以化痰止咳平喘；对于鼻塞流涕重者，加苍耳子、辛夷以宣通鼻窍；如果夹湿邪而兼见骨节酸痛，可以加苍术、薏苡仁以祛风除湿；兼里热之烦躁、口干，酌加石膏、黄芩以清泻郁热。要注意的是，在任何一方之中，臣、佐、使三药则可酌情配置，但君药必不可缺。
治有缓急 方有大小
在“君臣佐使”这一原则下，药物安排的多寡、缓急的不同，就有了“七方”的区别。比如：“君一臣二，制之小也。君二臣三佐五，制之中也。君一臣三佐九，制之大也。”按照这种分类，一味君药两味臣药，就可以说是“小方”；一味君药三味臣药九味佐使，就可以算“大方”。其他还有“君一臣二，奇之制也。君二臣四，偶之制也。君二臣三，奇之制也。君二臣六，偶之制也”，这说的是“奇方”和“偶方”，也就是药味或者主药的数量是奇数还是偶数。合于单数的叫做奇方，用于治疗病因单纯的病证；合于双数的则称偶方，用于治疗病因相对复杂的症证，故需要用两种以上主药。
“补上治上制以缓，补下治下制以急，急则气味厚，缓则气味薄”，这说的“缓方”和“急方”。缓方药性缓和，需要长期服用，急方药性峻猛，用于治疗急重病症，迅速起效。
“近而奇偶，制小其服；远而奇偶，制大其服。大则数少，小则数多，多则九之，少则二之。奇之不去则偶之，是谓重方。”这段话出自《黄帝内经》中的《至真大要论》，大意是，药方的使用和疾病部位的深浅远近，已经疾病的时间长短都有关系。病位近浅时候，无论是奇方或者偶方，剂量要小。病位深远，无论奇方偶方，剂量要大。大方可以药味少而剂量重，小方可以药味多而剂量轻。药味多的方剂用九味药，药味少的方剂用二味药。如果奇方治疗未愈再用偶方，这就叫“重方”。“重方”后来在《伤寒明理论》中改成复方，沿用至今。现在一般指两方或数方结合使用，适用于复杂的病情或久治不愈的慢性病。
现在经常在药品上看到“复方”的字样，一般指两种或两种以上的药物混合制剂，甚至也可以是中药、西药或中西药混合。
大小缓急 因人而异
中医治病讲究辨证施治，所以，方子的大小，药物的多少，取决于病人的病症和身体状况。多了不一定有用，少了未必无效，对证治疗，“小方”也能治大病。“大方”其实并不一定就意味着一定要“君一臣三佐九”，凡属味多量重力猛，一次服完者，亦可称之为“大方”，此方适用于邪气强盛，病有兼证，如大承气汤。大承气汤是中医用于阳明脏腑实证的基础方，又是“寒下法”的代表方。具有峻下热结之功效，主治阳明腑实证，大便不通。临床常用于治疗急性单纯性肠梗阻、急性胆囊炎、呼吸窘迫综合症、急性阑尾炎等。大承气汤的基础方组成为大黄、枳实、厚朴、芒硝四味中药。“大承气汤用硝黄，配伍枳朴泻力强，痞满燥实四症见，峻下热结第一方。”本方用于伤寒之邪内传阳明之腑，入里化热，或温病邪入胃肠，热盛灼津所致之证。治疗方法以峻下热结为主。
方中大黄泻热通便，荡涤肠胃，为君药。芒硝助大黄泻热通便，并能软坚润燥，为臣药，二药相须为用，峻下热结之力甚强；积滞内阻，则腑气不通，故以厚朴、枳实行气散结，消痞除满，并助硝、黄推荡积滞以加速热结之排泄，共为佐使。四药合用，共奏峻下热结之功。在这个基础方的基础上，根据病人的情况可以酌情加减。比如，大承气汤硝、黄并用，大黄后下，且加枳、朴，故攻下之力颇峻，为“峻下剂”，主治痞、满、燥、实四症俱全之阳明热结重证；“去硝名曰小承气，轻下热结用之效”，去掉芒硝，就称为“小承气汤”。小承气汤三味同煎，枳、朴用量亦减，故攻下之力较轻，称为“轻下剂”，主治痞、满、实而燥不明显之阳明热结轻证。不用枳、朴，后纳芒硝，大黄与甘草同煎，就称为“调胃承气汤”，因为泻下之力较前二方缓和，称为“缓下剂”，主治阳明燥热内结，有燥、实而无痞、满之证；而“复方大承气汤”由大承气汤(枳壳易枳实)加炒莱菔子、桃仁、赤芍而成，故行气导滞、活血祛瘀作用增强，适用于单纯性肠梗阻而气胀较重者，并可预防梗阻导致局部血瘀气滞引起的组织坏死。如果病人兼有气虚，也可以加人参补气，防泻下气脱；兼阴津不足者，加玄参、生地以滋阴润燥。如此等等，变化多端。
与“大方”相反，“小方”味少，量轻，多次内服，能治上焦病，适宜邪气轻浅，病无兼证，如葱豉汤。葱豉汤的基础方，就是葱白一把，黑豆豉一升。葱白性味辛温，辛而带润，温而不燥。豆豉是黑豆蒸而成，苦寒的性味已转微温。所以葱白和豆豉结合微辛微温，发汗不伤阴，无凉遏的顾虑。此方用于伤寒初起，邪在卫分，即新感引动伏气的证候，也可促伏邪由里出表，获得从速透达的机会。伤寒初起，头痛身热，脉浮大。这个时候，用葱白和黑豆豉煮水喝，发汗散寒。《医方集解》云：此足太阳药也。葱通阳而发汗，豉升散而发汗，邪初在表，宜先服此以解散之。当然在这个基础方之上，医生会根据病情的变化再相应增加葛根、麻黄等药物。
所谓“缓方”，一般药味多，气味薄，缓缓攻逐邪气，或以缓和药治本。适用于慢性虚弱病证，如四君子汤。四君子汤的基础方就是人参、白术、茯苓及甘草这四种中药材。此方滋胃健脾、补阳益气，常应用于治疗慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、慢性肝炎等证属脾胃气虚者。
人参在四君子汤中起君的作用。白术是健脾良药，具有温脾补脾作用，但效果不如人参而且补气力弱，是一味臣药。佐药则指茯苓，茯苓具有渗湿利尿作用，同时能健脾安神，中医认为脾喜燥怕湿而茯苓能渗湿利尿，因此，此方中佐以茯苓则健脾作用更强。甘草是四君子汤中的使药，能协君药人参、臣药白术、佐药茯苓的治疗作用，同时还可将诸药引导到所需治疗的脏腑和经络。在基础方中加陈皮，兼行气化滞，适用于脾胃气虚兼气滞证，称“异功散”；加陈皮、半夏，兼燥湿和胃，适用于脾胃气虚兼痰湿证，称“六君子汤”；加陈皮、半夏、木香、砂仁，功在益气和胃，行气化痰，适用于脾胃气虚、痰阻气滞证，称“香砂六君子汤”。此外，还有诸多变化。比如，若呕吐，加半夏以降逆止呕；胸膈痞满者，加枳壳、陈皮以行气宽胸；心悸失眠者，加酸枣仁以宁心安神；若畏寒肢冷，脘腹疼痛者，加干姜、附子以温中祛寒。烦渴，加黄芪；胃冷，呕吐涎味，加丁香；呕逆，加藿香；脾胃不和，倍加白术、姜、枣；脾困，加人参、木香、缩砂仁；脾弱腹胀，不思饮食，加扁豆、粟米；伤食，加炒神曲；胸满喘急，加白豆蔻。所谓“急方”，气味雄厚，药性强烈，荡涤作用较速，是治疗急病重症的方剂，如回阳救逆的四逆汤。四逆汤，属回阳救逆之剂，主治少阴病之阳气衰微，阴寒内盛证。患者四肢厥逆，恶寒踡卧，呕吐腹痛，下利清谷；神衰欲寐，以及太阳病汗多亡阳，脉沉迟微细。现用于心肌梗塞，心力衰竭，急性胃肠炎吐泻失水，以及急性病大汗出而见虚脱者。本方现多用于救治心衰、心肌梗死、急性胃肠炎吐泻过多，或因误汗、过汗所致的休克等属阴虚阳衰者。四逆汤的基础方为附子、干姜、炙甘草。其中，附子为君，干姜为臣，炙甘草为佐使。“温中散寒四逆汤，附子甘草与干姜，脉微欲绝可复元，四肢厥逆可回阳。”《医方集解》记载，此足少阴药也。寒淫于内，治以甘热，故以姜、附大热之剂，伸发阳气，表散寒邪（附子生用亦能发表）。甘草亦补中散寒之品，又以缓姜附之上僭也。现代医学研究表明，甘草、干姜和熟附子同煮，有降低附子毒性的作用。必须说明的是，有些方剂中，不一定按君佐使的原则进行配伍，但其总的原则也是主药和辅药的关系。具体如何配伍，应由医生根据病情辨证而定。
辨证清晰 药到病除
我跟随孔少华先生抄方多年，孔老看病的时候，经常会遇到类似肿瘤癌症后期等危重病人，这个时候，他改个方，改一味药常常要思考良久，拿着笔琢磨半天。我经常想，难道改一味药需要思考这么长时间吗？比如，藕节和荷叶的区别，面对化疗后正气受损的患者，他在想什么，你不知道。这都要我们认真去思考和学习。比如，以女性常见的经血不调为例。孔老认为，女子以血为本，冲脉为血海，任脉主胞胎，冲任充盈，血以时下，月事才能正常。肝藏血，主条达，肝气的舒畅条达直接影响血行的通畅，气血调和，即气机的条达和经血的充盈流畅是月经正常的保证。但是，生活和身体状况是很复杂的，人们常常因某些原因导致气血不调。比如，若忧思忿怒，肝气不舒，则易经行乳胀胁痛，血行不畅；若素体虚寒，或贪凉受寒，血得寒则凝，或兼气滞，则为痛经；若肝郁化火，热入血分，血热妄行，轻者月经先期量多，重者崩中漏下；若脾气不足，气不摄血，也可形成月经先期，脾虚气血生化乏源，或脾肾不足，也可导致月经后期或闭经；脾失运化，或是食膏粱厚味，致脾湿过剩，气滞湿停，也可导致经行不畅，郁久甚至形成症瘕积聚，如乳腺增生、卵巢囊肿、子宫肌瘤。所以孔老对此类病症以理气活血为基础，立“调经汤”调和气血。这些疾病均可在调经汤的基础上加减治疗。
孔老所立“调经汤”的基础方为：紫丹参15g，桃仁泥5g，橘子核15g，香附米10g，鸡血藤15g，泽兰叶15g，丝瓜络10g，川牛膝15g，台乌药10g。在这个方子中，丹参为君，桃仁、鸡血藤、泽兰叶为臣，香附米、橘子核、台乌药等为佐，丝瓜络、牛膝为使。丹参功同四物（即“四物汤”），具有养血活血凉血之功，桃仁活血化瘀，鸡血藤养血活血俱佳，泽兰叶活血行水，丝瓜络通络活血，川牛膝活血利湿、引血下行，几味药药性平和，活血养血而不伤血。血得寒则凝，得温则行，方中香附米理气解郁，橘子核理下焦气化，台乌药理气温经，三药配伍，行而不滞，温而不燥，肝气得疏，血行得畅。诸药配伍，理气温经，养血活血，再随其寒热虚实加减，气血调和而使月经恢复正常。
此方说大不大说小不小，配伍讲究，药理清晰，从中可以看出孔老开方治病的严谨态度。在实际诊治过程中，基础方常常需要根据病人的实际情况进行加减。不同的病人，不同的时间、空间，对证的方法就不能相同，只有辨证清晰，才能起到药到病除的效果。
曾有这样一个病人，发低热两月有余，周身起少量红疹，西医各项检查均无异常，亦无其它明显不适，舌质红，苔薄白，脉象弦滑而尺脉浮大。患者也一直在服中药治疗，凡桑菊、银翘、白虎、犀角地黄汤及清热化湿等处方均用过，均无效。后来因人介绍请孔老治疗，孔老先辨为湿温，给患者服用三仁汤，不见效，又以尺脉大辩为阴虚发热，与青蒿鳖甲汤加减亦无效。后询知患者发病前到日本出差，当时日本非常潮湿，回国后即感不适而发病，孔老因之断为湿邪伏于膜原，处以“达原饮”，数剂而愈。三仁汤所治的湿邪，病位在肺脾气分，也就是在消化道，而膜原在半表半里，是消化道与其它内脏之间的筋膜，其病位更深，湿邪潜伏，更为胶固，对于这种湿邪，三仁汤显得药力不及。如果不能如此细致入微地深入辨证，恐怕很难找到如此对证的疗法。
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