狂犬病第二篇：完全版十三问答 | 非常有用却较少被提及的若干重要细节
↑最终阶段的狂犬。
这第二篇、不但力争涉及到所有被之前各种科普所容易忽略的死角、而且综合考虑到了上一篇蕨经之后大家的提问、我相信会非常有用。
一、西安32岁女子被狗咬后完全按时打了4针疫苗、到底为何依然狂犬病发作死亡？
这个问题上一篇蕨经已经讨论过。当时罗列可能性如下：
①她之前还被其他狂犬咬过——这样的猜测太不自然。
②狂犬疫苗过期或者储藏不合理导致失效——没有证据这么说、并且这个可以查。
③狂犬疫苗是假的——这个更加没有证据、中国之前也没有听说过这样导致死亡的案例。
④这位女性脚踝上的伤口没有彻底处理干净。
⑤这位女性免疫能力低下、有问题——没有证据。并且如果真的因为某些疾病导致的免疫能力低下、医生也应当会接种前进行常规询问。
⑥狂犬疫苗罕见失效。
但其实文中还提到了一个没有归纳成第七条：
⑦被这条狗咬之后、狗本身的状况导致病毒载量相当高——这个也是合理的推测逻辑。但如果是这样的话、也是人力难以控制的命运属性的话题。
我这里为大家找来了另外一份资料、一份案例报告书。来源是和中国同属狂犬病超大国——印度的印度医学生物学期刊（Indian Journal of Medical Microbiology）。时间是2011年、主题是：PEP（暴露后预防）措施之后仍导致死亡的案例。在案例陈述之后的讨论章节中、列出了学者Wilde所罗列的可能的原因：
①完全没有施与狂犬病免疫球蛋白（RIG）、抑或仅给予肌注、未施与伤口、或者未施与所有伤口。
②劣质的疫苗或RIG。
③被咬之后超大载量的病毒进入了伤口。
④被咬之后病毒当时就直接进入了末梢神经内——有可能导致疫苗再好再正规也失效。
⑤未报告或者未确认到的违反WHO暴露后预防指南的操作。
这上面第⑤条看上去很万金油。然而现在中国网络上针对西安这位不幸的32岁女性的争吵就这么展开了。目前争论的最大核心之一就是RIG到底有没有打、或者有没有完全符合规程地打。一方说打了打了打了！还有一方说没打没打没打！或者说错误判断了暴露级别（所谓暴露级别这里可以粗略地解释为被咬伤的程度和严重性）以至于没有打足够的RIG！！这个状况、除非被确证、否则就属于⑤了。而如果是⑤的话、那就实在没有办法了、连讨论的基础都塌陷了。因为有益讨论的前提是医生基本该做到的没有缺失。而这还是一个基本功、就像医生上班应该穿白大褂、戴口罩那样的基本功、况且这还是一家顶级三甲医院。所以这个话题讨论到这个地步、也就只能先放下了、只能看最终调查结果和证据。
但我提这一点的目的是要补充说明上一篇蕨经没有来得及透彻说明清楚的一个点：上一篇蕨经里提到的所谓虽然概率极低但是狂犬病暴露后预防措施依然存在失败的可能。但这绝非是指疫苗再好物理上也存在失败概率、而是说：狂犬病暴露后预防操作是一个包括狂犬属性、患者自身状况、自身判断与决策、被咬部位、被咬程度、医生能力、正规操作指南严守程度以及极端小概率事件等等一系列因素在内的综合体系。这个体系里的一个或若干因素出问题可能导致整个事件失败、并且未必每一次失败事件都能最终完全说得清楚。我想这样的表达、应该是比较清晰的了。
二、狂犬病死亡率100%么？
狂犬病是发病后几乎无可救药的恐怖疾病。为什么要用几乎两个字？因为极高死亡率下存在幸运儿。
全世界范围内有明确记录的幸运儿一共有七个人。这七个人身上有没有一些共性存在？有、值得一看：
①狂犬病发病高潮过程中获得了彻底的重症监护。
②几乎所有人都曾接受过预防性狂犬疫苗接种、而这有可能一定程度上改变了病程。
③只有一个人没有接受过预防性接种、但却奇迹般活了下来。但这个人是被蝙蝠咬伤、而且也不是标准狂犬病毒。
三、被打过疫苗的狗咬了之后还要去打疫苗吗？
不需要。只要狗之前打过的疫苗是正宗的、完全正规接种的话就不需要。
四、我被老鼠咬了要紧吗？要去打吗？
亚洲部分国家曾报告老鼠导致的狂犬病、然而极端罕见。假如是被家鼠所咬、不必打疫苗。但如果在野外田间被田鼠野鼠或其他野生啮齿类动物咬伤的话、需要谨慎与医生讨论、接种疫苗。
五、吃了狂犬的肉会不会被感染？
生食了的话有可能、需要PEP。但是会去生食狂犬肉的大概只有白素贞病患者了。烧熟了的话没关系、但是任何情况下怎么会去吃病犬的肉呢？
六、狂犬病在人身上的潜伏期到底有多长？
新浪爱问医生在这次事件之后第一时间发出科普文章、里面有专家说可以长达十年。这、就是中式粪坑的特征之一：未必都是假的、很多情况下是把早已过时的知识一遍又一遍地灌输成粪水。那么真相是什么呢？
世界卫生组织WHO官方白纸黑字写明：最长可达一年。这个涉及到狂犬病毒进入身体之后的进展方式。被咬伤后、狂犬病毒从皮下组织或肌肉开始向着大脑以及脊髓之外的末梢神经进发、随后一路朝向脊髓和大脑挺进。每天挺进速度大约为1.2厘米到2.4厘米左右。一旦进入大脑、临床症状便开始、死亡深渊打开。潜伏期因人而异、从几天到几个月到最长一年。
所以、陈奕迅可以唱十年、然而狂犬病要发病根本不需要十年。胡乱科普给受众带来毫无意义的恐慌和焦虑、荒唐至极。下次再有专家说10年20年那样地瞎逼逼、无视即可。
七、那么猫狗潜伏期多久？潜伏期内被咬了会不会得狂犬病？
几天到几个月不等。一旦发病之后1到7天内死亡。幸运的是、被潜伏期内的猫狗咬是没事的、不会得狂犬病。原因是这个时候狂犬病毒还未深达大脑、也还未能出现在猫狗的唾液中。因此人如果被不明猫狗咬伤、那么必须立即开始PEP、但有条件的话可以同时隔离咬人的猫狗十天进行观察。如果十天后没有死亡、那么的确可以中断PEP、从此安心。这就是所谓的十日观察法、得到了WHO的确认、完全可以信赖。但问题是十日观察法必须非常严谨。在十日观察法过程中如果观察对象猫狗被杀害、逃走或者明显发病、那么必须严格执行PEP到底、绝对不可以有任何侥幸心理存在！！
八、狂犬病那么可怕而且中国还是狂犬病大国、我难道不应该预防性地去接种吗？！
一般而言、与猫狗等频繁接触的兽医以及兽医领域从业人员、研究人员、实验室人员等应该考虑预防性接种。然而如果你自己觉得自己平时大量接触猫狗的话也可以预防性接种、但前提是你当时的状态是健康的。不过如果你平时很少去接触猫狗、不喜欢猫狗、也不是一天到外野外旅行的话、更加便捷的措施应该是远离一切没有被接种过的猫狗、绝对不要去逗弄不明的猫狗、也绝对不要去喂食！！！
九、孕妇可以打狂犬疫苗吗？
可以。事后事前都可以。安全。
十、被不明野狗野猫咬伤之后要不要第一时间做自我急救护理？
上一面蕨经文章发出后很多读者来问这个问题。答案很简单：只要条件允许、当然要！！！上一篇文章已经明确分享了一个关键点：伤口的彻底清洗、彻底洗干净咬伤部位的唾液等等非常重要、越早越好。WHO的建议是：
①只要条件允许、立即用肥皂和清水彻底冲洗长达10到15分钟。有肥皂最好、如果没有肥皂、仅用清水也可以。这是咬伤暴露后最最有效的急救护理措施。自己如果没有能力做的时候让别人帮忙做。
②如果条件允许、还应施与70%浓度的医用酒精或者碘伏来彻底清洗。
③接下来第一时间前往医院接受进一步处理。
另有报告认为：被咬伤后第一时间充分清洗冲洗消毒伤口本身、哪怕事后没有接种狂犬疫苗、都能降低30%的狂犬病发病（当然绝对不推荐这样操作！！！！！）
十一、世界上有没有没有狂犬病的『极乐净土』？
答案是：几乎没有、但是也存在那么几个。譬如：日本、英国、冰岛、瑞典、芬兰、澳大利亚、新西兰等等。所谓没有狂犬病的国家并非历史上绝对从来没有过狂犬病、譬如日本直到二战后还有狂犬病。但是1957年发生最后一例之后至今超过半个世纪、日本再也没有发生过一起人或者动物感染狂犬病案例。像这样长达几十年间未有一例人或者动物感染案例的国家、一般就认为是没有狂犬病的国家。在这些国家若你在野外被狗等动物咬伤之后就算不注射疫苗、基本上也问题不大。然而这里要提一件尴尬的事情：台湾也曾和日本一样连续50年以上未发生一起人与动物的狂犬病例、只可惜晚节不保：2013年发生一例野生鼬獾感染案例、从此再度沦为狂犬病发生地区。。。
↑日本厚生劳动省的世界各国狂犬病状况。深红色的是狂犬病高度流行的国家包括中国、蓝色的是非狂犬病国家。
十二、很多中国人去日本旅游。那么如果在日本国内被狗咬了、会得狂犬病、需要PEP吗？
日本厚生劳动省明确回答：不用担心、不会感染、不用PEP。然而仅限日本国内。
十三、是不是狂犬狂猫、一眼看得出来吗？
权威的美国疾控中心CDC一句话说得很清楚：
『目测是看不出的』。
2015年冬天、微博上有一个叫白衣山猫的曾经写过一篇关于狂犬病的科普后来好像已经删掉了、当时文中提到孩子被猫还是狗咬了（细节已经记不清）、然后他认为可以观察猫狗的样子来判断是否狂犬狂猫。这一点我当时就觉得很荒谬——孩子是多少家庭的无价之宝、一旦感染后发病、几乎100%死亡。不要以为历史上至今那么几个狂犬病患者侥幸活过来的奇迹会发生在你和你孩子身上——你根本不可能有那么好的运气。因此当时我就写微博说、白衣山猫那篇文章个别地方应该作慎重修改、否则将会害人。
但这、不是说完全没有线索：看动物是否表现反常。
某些动物得了狂犬病之后会表现得疯狂、譬如试图咬人或者咬其他动物。在电影中、狂犬病动物的嘴巴貌似泛着泡沫。实际上、这是因为狂犬病令其唾液增多以至于满溢出来。
但是还有些动物反而会变得温顺甚至羞涩起来。而这种状况反而是最普遍的。本来的野生动物反而变得行动迟缓而温和、看上去好像反而很容易接近了。野生动物通常不应该是如此表现的、因此若看到这样的情形、脑子里应该有警惕：哪里不对了。
医生鉴定人类和动物是否得狂犬病的唯一确切手段是依据实验室检测结果。
最好的防护手段是绝不要去接近或喂食野生动物。陌生的宠物也应该警惕。路遇流浪猫狗、不要收为宠物。遇见任何举止怪异的动物、联系当地动控官员求助。
然而上面写到的这些线索、没有任何绝对保证和把握。就像你到野外绝对不要乱采菌菇自己判断有毒与否一样、你没有这个能力。你唯一能够做到的是永远牢记：七大菇、八大疑。不要去碰去吃、看看就足够了。
以上十三答若能全部吸收与理解与执行、
恭喜你：你和你家人对于防范狂犬病已经做得相当充分了。
完。
参考：
印度医学生物学期刊（Indian Journal of Medical Microbiology）。
http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou10/07.html
https://www.cdc.gov/rabies/
http://www.who.int/rabies/resources/SEA_CD_278_FAQs_Rabies.pdf
http://www.immunize.org/askexperts/experts_rab.asp
这篇看完、你不再恐惧狂犬病——明白是消除恐惧的最佳方法。