香港这波疫情，儿童病更重吗？
本轮香港疫情，大家知道的起码有四例儿童死亡。我前面的文章分析过前三例儿童死亡。这是今天看到的香港疫情的最新数据，目前12岁以下已经有6例儿童死亡。
最近香港儿科医生们还写了一篇文章，准备发柳叶刀，但目前还是预印版、没有经过同行评议。谈没有感染过、没有打疫苗的孩子们，初次感染奥密克戎的严重性：
我们就大致读读这篇文章吧：
开篇作者回顾了目前全球几乎所有关于儿童奥密克戎（Omicron）严重性方面的研究，结论是：
美国研究发现，九岁以下儿童感染Omicron，与Delta相比住院风险降低。
英国的一项队列研究发现Omicron和Delta波的幼儿住院率相似。
南非的一项研究表明，感染Omicron的儿童的惊厥发作率增加。
Omicron流行期间儿童急性喉炎在美国的发病率增加。
接着是研究方法：检索了所有公立医院的住院数据，并比较了Omicron BA.2为主的第五波（2022年2月5日至28日，n=1147）、之前的SARS-CoV-2变种（2020年1月1日至2021年11月1日，n=737）以及流感和副流感（2015年1月1日至2019年12月31日，分别n=32212和n=16423），研究奥密克戎在0-11岁儿童中的性。主要指标包括死亡人数、儿科重症监护室住院人数以及神经和呼吸系统并发症。
结论：过去没有接种过疫苗、没有感染过新冠的儿童，感染Omicron BA.2的病情并不轻。病死率更高。他们入住PICU、机械通气和吸氧的几率更高。Omicron BA.2比以前的新冠变种、流感和副流感病毒更具有神经致病性，导致更多的惊厥发作。它也比过去的变种和流感更针对上呼吸道。
我们先看看病死率吧，文章中谈到了四例儿童死亡，病死率0.35%，导致住院病死率高于其他SARS-CoV-2变种（0%）、流感（0.05%）和副流感（0.04%）。
Findings: Four deaths (0.35%) occurred during the Omicron wave, resulting in a higher in-hospital case fatality rate than other SARS-CoV-2 variants (0%), influenza (0.05%) and parainfluenza (0.04%). PICU admission was higher for Omicron than other SARS-CoV-2 variants (OR=18.50, 95% CI 2.42-140.70, p=0.005) and influenza (OR=2.32, 95% CI 1.48-3.64, p<0.001). The proportion with neurological complications was 14.91% (171 out of 1,147) for Omicron, which was higher than influenza and parainfluenza (OR=1.75 95% CI 1.48-2.08 and OR=2.06 95% CI 1.74-2.46, p<0.001 for both, respectively). Croup occurred for Omicron more than other SARS-CoV-2 variants (OR=11.47, 95% CI 2.77-47.46 p = 0.001) and influenza (OR= 2.08, 95% CI 1.58-2.74 p<0.001) but not parainfluenza.
病死率0.35%，是这样吗？ 众所周知，这波疫情来势凶猛，一下子涌入很多患病的孩子，香港不能再像前面几波疫情那样：只要检测阳性，不管有无症状都住院。这波疫情香港大量轻症和无症状孩子都是居家隔离，没有住院。这个0.35%是住院病死率，不是总体病死率。
总体病死率其实是下面这样的：即使没有打疫苗的儿童，病死率只是0.01%，并不比流感高。
这个住院病死率的0.35%就是因为这四个孩子，我们具体说说这四个孩子吧：
These included 11 months, 3 years, 4 years and 9 years old. Three of them had good past health. The 9- year-old child had Duchenne muscular dystrophy. All were not vaccinated against COVID-19. The cause of death for 2 cases was attributed to neurological causes: one with encephalopathy and the other with fulminant cerebral oedema。
这四个孩子其中一个孩子患有罕见的Duchenne muscular dystrophy，就是杜兴氏肌肉营养不良症，这个病最终会影响到所有平滑肌，以及心脏和呼吸肌肉。患者很少能活过35岁，一般由于呼吸衰竭或心功能紊乱而死亡。
剩下的三个孩子我前面的文章提到过：
2月11日凌晨，香港四岁男童在家呕吐后晕倒，送院抢救后不治。报道指，院方在男童死后抽出鼻咽分泌物进行冠病检测，结果呈阳性，且病毒量高。男童的母亲透露，男童无长期病患，星期三（9日）已开始发烧，凌晨曾呕吐，到了半夜3点半时被发现昏迷。
2月15日香港医管局公布，一名早前确诊新冠并住院的3岁女童当晚病逝。
2月19日香港11个月女童因发烧及持续抽搐，送医院急救，检测后发现新冠阳性，转ICU隔离病房，情况恶化，20日黄昏离世。
这其中两个孩子可能因脑炎死亡，那一定是新冠病毒引起的脑炎吗？不知道大家是否还记得微博上的这个故事（现在已经删了）：
我妹妹在大连病危了,她是就读大连鲁迅美术学院的一名大三学生,于2022.2.28号从深圳到大连就读,因深圳疫情原因被学校送往隔离点,期间核酸一直呈阴性,隔离期间突发高烧,转入盛...
这个大学生诊断是脑炎，乍一看你可能觉得一定是新冠引起的脑炎。然而出乎预料：这个学生新冠阴性，最后确诊好像是自身免疫性脑炎，与新冠无关。
所以英国的儿童感染科专家，同时也是流行病学家的Shamez Ladhani医生这样说：
大意就是当社区内很多孩子感染了奥密克戎，患别的病的孩子偶然也会有新冠病毒，单凭报告无法区分开来。这就是人们常说的：新冠大流行期间，一个新冠检测阳性的人，可能是因为新冠直接死亡，也有可能是别的病死了，只是检测阳性。就是人们常说的：die of COVID， or with covid的问题。所以脑炎的孩子死亡后咽拭子检测新冠阳性，不一定是真正的新冠病毒性脑炎。
那究竟怎么才能确定是新冠病毒性脑炎，这就牵扯到我们临床医生经常需要考虑的鉴别诊断，类似的问题医学专家们早考虑到了，于是就有了下面这篇论文：
Exclude differentials before diagnosing SARS-CoV-2-associated acute haemorrhagic necrotising encephalitis
这篇文章就是提醒医生们：在新冠流行期间，不要一看到咽拭子阳性，临床表现又符合脑炎，就下新冠病毒脑炎的诊断。真要诊断的话，需要排除其他原因引起的脑炎、鉴别诊断，不单要化验脑脊液常规，看是否符合病毒性脑炎，还要化验脑脊液细胞因子、趋化因子这些，更重要的的脑脊液病原学检测出新冠病毒才能说明问题。
这两个脑炎的孩子几乎都是突然死亡的，不知道是否在生前做腰穿抽了脑脊液，做了病原学检测？没有的话，只能是等尸检才能最终明确死亡原因了。
可见拉高香港儿童新冠住院病死率的这四例，其实只是三例，目前死亡的确切原因还有待于进一步调查。仅凭这三例就断定香港儿童感染病死率高，香港孩子感染新冠病就更严重是值得商榷的。这其中还要考虑疫情突然爆发，医疗挤兑，不能及时看病等等问题。
至于文章中提到的热性惊厥和喉炎的事，我以后写文章再说。
目前西方国家只批了5岁以上儿童的疫苗，5岁以下孩子都还没有打新冠疫苗，英美5~11岁儿童的疫苗接种率都还比较低：
图片来源：US COVID-19 Vaccine Progress Tracker | Vaccinations by State | USAFacts
但就如香港这篇论文中提到的美国数据，这波奥密克戎疫情儿童住院率比起前面几波疫情是减少的，英国和以前相当。目前的数据还不能确定儿童感染奥密克戎病情会更严重、病死率更高，即使是那些没有感染过、没打疫苗的孩子。这个问题有待于进一步研究。
参考资料：
第5波最新疫情概覽_set2 (covidvaccine.gov.hk)
COVID infection severity in children under 5 years old before and after Omicron emergence in the US | medRxiv
2019冠狀病毒病死亡個案最新數據_第5波的首5186宗死亡個案分析_220318_en (covidvaccine.gov.hk)
Exclude differentials before diagnosing SARS-CoV-2-associated acute haemorrhagic necrotising encephalitis - PMC (nih.gov)