香港友邦：如实告知 及 理赔 的补充说明（2018.5.25）

查看原文

其他

香港友邦：如实告知及理赔的补充说明（2018.5.25）

港险宝宝PRO 2018-10-04

AIA如实告知及理赔的补充说明

最近于媒体报导的一宗索偿个案，相信大家都十分关注。

一般而言，保险业界就「未披露重要事实」的标准，是指客户在投保时未有全面披露过去重要事实，包括重要病历，而所未被披露的重要事实「将直接影响相关保单会否被批核或将衍生获批核的特别条款」。

若保险公司在处理索偿时发现上述情况，保险公司可行使保单合约之条款撤销该保单及/或附加契约，并退回保单持有人已缴付的全部保费。而所递交的索偿申请 (不论是否与未有披露的重要事实相关) 亦将会被拒。

为了更灵活处理上述情况及以客户的利益为前提，我们现会在撤销保单及/或附加契约前，以客户的「最新健康状况」重新进行核保程序。「最新健康状况」包括但不限于过往病歴、赔偿记录及现时健康状况。

有关处理方法如下：

1) 若客户的「最新健康状况」仍然在可承保范围内，我们将以附加不保事项及/或征收额外保费的形式供客户考虑继续享有保障。但所递交的索偿申请仍然不会受理；

2) 若客户的「最新健康状况」不能承保，我们将维持撤销该保单/附加契约的决定，并退回保单持有人已缴付的全部保费。

我们欲藉此向业务伙伴分享有关披露重要事实的重要性，并请大家关注以下重要事项:

1)业务代表应一如以往向投保人解释如实披露事实的重要性，并协助投保人向友邦提供全面和准确的数据。

2) 就我们于核保过程中要求的数据，投保人应详尽如实地披露所有数据。

3) 业务代表必须明确了解并提醒投保人，一切未有如实提供和披露的数据，若足以对核保决定有所影响，不论该等资料是否与日后索偿的原因相关，亦可能导致保单失效，继而令投保人不能获得赔偿。

若投保人和业务伙伴能明白到提供全面和准确数据的重要性和注意以上要点，将有助减少和避免保单缮发后因此而引起的拒赔和纠纷。

披露重要事实的重要性之常见问题Q&A

问题(1)： 有没有更多有关「未披露重要事实」的例子或阐释？例如，感冒、头痛、颈部疼痛、胃气等会否被视为「未披露重要事实」？这些症状是否需要披露？

答: 任何未经披露而影响核保决定的事实均为「未披露重要事实」。对于可能显示轻微或重大健康问题的症状，我们需要找出症状的成因，以决定它们会否影响核保决定并定为「未披露重要事实」。如有疑问，我们建议在提交申请时披露所有症状。

问题(2)： 如果保单已生效逾两年，可争议期理应届满。当被发现存在「未披露重要事实」时，保单仍可能被撤销吗？

答: 医疗产品如特级「健康之宝」医疗保障计划、至尊医疗计划、「永无忧」住院及手术赔偿附加契约等并不设不可争议条款，如有「未披露重要事实」，保单可能被撤销。

问题(3)： 如果客户使用医疗卡接受友邦网络诊所的医疗服务，是否代表友邦知悉客户的病历及健康状况？

答: 在申请任何保单时，申请人/受保人必须诚实回答问题，并向友邦全面及坦诚地披露所有他/她/受保人的身体和精神状况、病历、求诊史及任何其他所需数据。如申请人/受保人于友邦有索偿记录，申请人/受保人在申请时仍应作出申报。所有核保决定均基于申请人/受保人申报和披露的资料。

科普知识

保险是一个逆选择很严重的产品。

简单地说，就是保险公司希望健康的人投保，而健康的人保险意识不强，大多数是等等看，不着急考虑买保险；而身有疾病或略有不适的人才会激发保险意识，主动考虑保险，但保险公司又不希望这类人群投保。因此，带病投保是普遍现象。

如果带病投保，后果将是怎样？

1、恶意隐瞒。如果你能躲的过保险公司的核保，顺利拿到了合同，那么当理赔时如果查出带病投保，保险公司完全可以不赔并不退还已交保费。
2、非故意隐瞒。在自己也不知病情的情况下投保通过，如果理赔时查出情况属实，则保险公司不赔，但可以退还保费。

那么，可以带病投保吗？

答案：可以！但是需要如实告知！

什么是如实告知？

保险的第一原则就是：最大诚信原则。这是对保户和保险公司双方的约束，任何一方违反这个原则，都必须责任自负。所以，如果真的有病，如实告知，可能会加费保，可能会拒保。这其实是对保户负责。试想人人都这样，那么客户就是在白白拿自己的钱去给别人治病，保险公司一旦偿付能力骤减，直接影响的还是客户的保障利益。

香港保险遵循“最高诚信原则”，投保时需要向保险公司如实告知受保人的身体健康状况以及疾病史，如实告知的形式是填写保单申请书中的健康问卷。保险公司通过核保后，给出承保结果。核保过程中，保险公司根据申请人申报情况，可能会要求受保人进一步体检，甚至体检很多次。通常，如果投保保额过高就会要求体检，同时保险公司也会按照一定的比例，抽查一些完全健康的受保人体检。

如果保险公司顺利承保，在等候期之后出险，由于您投保时如实告知，那么你会占据主动权，保险公司不得拒绝赔偿。如果您未如实告知，保险公司以违背“最高诚信原则”，而拒绝做出赔偿，同时保单可能重新进入核保程序，或者直接失效，已交保费可能不会退回。

而核保结果通常有五种：

１、正常承保：最理想的结果，保险公司做出完全正常的承保；

２、加费承保：在正常保费基础上增加一定保费比例通过承保，增加保费比例可能20%，甚至高达100%，这时需要衡量加费情况是否在您的承受范围，也可以选择调整保额达到承保目的。一旦保单生效，之后出险保险公司是要完全做出理赔的；

３、除外责任：对于某些特定疾病不予承保，比如乳腺原位癌乳腺癌除外，甲状腺癌除外或者胃癌除外等等，其他都正常承保。有时候可能与加费承保同时存在；

４、延期承保：目前健康状况不明，需要一定时间观察，待明确诊断后才能决定是否承保。通常大病初愈，例如刚出院或刚做完手术，至少三个月内不建议投保，建议半年到一年以后尝试投保；

５、拒绝承保：最糟糕的情况，就是保险公司不接受你的投保申请。因为您发生理赔的风险超过了保险公司的风险承受范围。

拒绝承保：最糟糕的情况，就是保险公司不接受你的投保申请。因为您发生理赔的风险超过了保险公司的风险承受范围。

体检会做哪些检查？

体格检查：主要检查是否肥胖，如果肥胖将会增加保费。

尿常规：主要检查肾功能，如果有血尿、蛋白尿，考虑是肾炎，拒保可能性大，不严重则可能是除外赔偿。

尼古丁检查：检查是否吸烟，如果是吸烟者，增加保费。香港保险增加保费10-20%，年龄越大增加比例越高，而内地重疾保险在40%以上。所以对于吸烟者，香港保险保费更便宜。

胸部X光：主要检查肺部，支气管炎、肺炎、肺结核、胸腔积液、气胸、肋骨病变等，通常是拒保，幸运的话是除外责任。

静态心电图：心脏功能以及心脏疾病，有时会要求做动态心电图，坚持心绞痛、冠心病等，除外责任或者拒保。

肝功能和乙肝表面抗原：主要肝脏功能的检查，乙肝的“死亡三步曲”是“肝炎——肝硬化——肝癌”，乙肝病毒携带者根据肝功情况面临增加保费、除外责任或者拒保，也有幸运的情况正常通过核保。

血液检查的组合种类：如果是三高（血压高、血糖高、血脂高），拒保的可能性非常大，你可以不买保险，但是你需要了解“三高”！如果是糖尿病，根据病情的严重程度，增加保费或者拒保，也有正常通过核保的案例。

超声波检查：主要检查肿瘤、是否有肾结石胆结石，如果有肿瘤或者有切除肿瘤的病史，增加除外责任的可能性，结石有可能增加保费，如果是恶性肿瘤基本都是拒保。如果有甲状腺结节，可能会是除外责任。

带病投保一般有以下几种情形：

一、就医时故意向医生隐瞒病史，或医患勾结，让医生在书写病历时隐瞒或修改其既往治疗病史。

二、虚构死亡原因，将长期慢性疾病死亡伪装成突发脑出血、心肌梗塞等疾病死亡。特别是在农村，客户病危时不到医院治疗，让乡镇医生出具突发疾病死亡的证明。

三、变换就医医院，或在死亡前出院。一般是在投保前有住院治疗史，但投保后故意到另一家医院住院治疗，或者在死亡前临时出院，以达到隐瞒其住院治疗史的目的。

案例：承保后180天零2小时重大疾病死亡案件拒付案

四、变更姓名后投保。通过到公安、户籍部门变更自己的姓名，有二种情况，一是投保前即变更姓名，用新的姓名来投保;二是投保后变更姓名，用新的姓名来住院。

五、化名住院。一般临时用其他亲属的姓名，或随意编造一个姓名。

案例：22万元重大疾病拒付案，孙女使用爷爷的姓名住院。

六、投保前门诊检查治疗。因为某些慢性疾病，或者因为经济原因，先只在门诊治疗，投保后再到医院住院治疗。

带病投保两年不可抗辩

现行保险法第十七条：

投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。

保险法修订第十六条：……投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。

除本法第五十五条第一款规定外，自保险合同成立之日起超过2年的，保险人不得解除合同。

新条文一：将投保人未履行如实告知义务的主观过错仅限定在故意和重大过失范围内，而一般过失则不包括在内;

二：同时，投保人未履行如实告知义务无论是因故意还是重大过失，都只有构成足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的后果时，保险人才可以行使合同解除权。

与旧条文相比，增加了保险人行使解除权时，投保人因故意未履行如实告知义务所应当造成一定结果的要求，限制了保险人行使解除权的范围;

三：明确规定了保险人行使解除权的除斥期间，即只能在合同成立之日起2年内行使，超过2年的解除权自动消灭。关于2年的不可抗辩原则，我国《保险法》中没有对“不可抗辩”的内容进行规定，本次保险法增加了不可抗辩条款，这条规定主要是针对长期人身保险。

部分保险公司宽进严出，在承保阶段不对投保人或保险标的进行了解，出现之后理赔阶段挖地三尺找理由，影响很坏，保险公司最为有力的拒赔理由就是投保人未履行如实告知义务。但我们也要充分认识到，在目前这国情下，保险公司没有信用平台可以比较便捷的获得被保险人的相关信息，保险公司的调查手段和方式存在障碍与缺陷，采用二年的不可抗辩期，是否会诱发逆选择及道德风险值的思考。

新条文不仅限制了保险人行使解除权的范围，增加了保险人的举证责任，因此保险人以投保人未履行如实告知义务而解除合同的难度就大大增加。在合同成立以后，对于可能存在投保人未如实告知可能性的，保险公司必须在2年进行认真调查或者审核。

个人税优健康险允许“带病投保”

保监会发布了《个人税收优惠型健康保险业务管理暂行办法》(以下简称“办法”)，商业健康险税优政策细则正式落地。

对于在征求意见阶段争议性比较大的“带病投保”问题，此次《办法》的相应管理原则中予以明确：

一是保险公司应按照长期健康保险要求经营个税优惠健康保险，不得因被保险人既往病史拒保，并保证续保。

因为，按照目前情况来看，商业医疗、健康类保险产品通常会对带病投保人拒保，或者投保人患病后第二年不能续保，或者对既有疾病部分做出除外责任、加费等处理。

所以，我们要有未雨绸缪的意识，不要等到身体出现不好的征兆才想到购买香港重疾险，如果保险公司提出加保费或延期自保等，也请您慎重考虑。重疾险，越早投保对您越有益，同时投保时秉持诚信原则，您才能占据主动权。

对于香港保险受到的热捧，主要原因是由于大陆人保险需求的增多，而香港保险，相对于大陆的保险，又有众多的性价比优势，随着两地交流的增多，因此内地人赴港买保险的人也越来越多。当然，投保中，不少人也有财富转移的一些需要，这不可否认。

推荐阅读：

1. 「充裕未来3」详解。

2. 「加裕智倍保」详解。

3. 「特级隽升2」详解