关于难治性癫痫的手术治疗，CNS 2019的这场会议说透了!
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精华打包，难治性癫痫手术治疗，你想要的都在这。
今日，中华医学会神经外科学分会第18次学术会议（CNS 2019）于广州白云国际会议中心圆满落下帷幕！为期两天半的会议，来自国内外著名的神经外科大咖专家学者齐聚一堂，共同见证CNS 2019的盛况。
在本次会议上，功能神经外科在癫痫治疗中的作用是备受关注的热点话题之一。11月16日，功能神经外科-癫痫专场会议在2号楼深圳厅举行。会议由首都医科大学三博脑科医院栾国明教授、宁夏医科大学总医院孙涛教授、首都医科大学附属北京天坛医院张凯教授主持，会上邀请了来自全国各地的10位专家学者分享不同外科手术在难治性癫痫治疗中的应用，现场座无虚席，场面异常火爆。
图1. 栾国明教授、孙涛教授、张凯教授3位主持及会议现场
西安交通大学第一附属医院张华教授指出胼胝体切开术是一种缓解性手术，＞70%的癫痫患者术后发作缓解(即发作减少50%)，10%-20%的患者术后可实现无发作(Engel I级)，但目前关于无发作的原因尚未明确。
张华教授带领其团队进行了一项分析胼胝体切开术后无发作预测因素的研究，旨在为选择最佳适应证提供参考，从而提高手术疗效。研究结果表明术后无发作的不利因素包括：缺氧或热性惊厥等既往史、背景脑电图θ波、术后急性发作；术后无发作的有利因素包括：首次发作类型为全身性强直-阵挛性发作(GTC)、术前发作频率低。
图2. 张华教授发言
复旦大学附属上海华山医院胡杰教授指出运动区皮层手术的致残风险较高，是神经外科的一大挑战，正确认识运动区皮层的细胞构筑有助于制定安全的手术策略。胡杰教授所在的中心在2014年1月-2018年9月期间，有13例患者运动区癫痫患者接受了切除性手术，术后癫痫控制效果较好，且患者术后肢体运动功能恢复良好。主要的手术策略经验分享如下：
术前确定好切除范围，了解与运动区的关系
定位固定脑波电位法(SEEP)确定中央沟，皮层电刺激确定中央前回功能区分布
正常的中央前回后壁必须避免损伤
受累的中央前回前壁可以切除，但仅吸除灰质，小心保护其下方的白质结构(传导束)
保护好回流入上矢状窦的粗大静脉
图3. 胡杰教授发言
局灶性皮质不良(FCD)是大脑皮质不良(MCD)的一个类型，是导致药物难治性癫痫的常见病因之一。首都医科大学附属北京儿童医院梁树立教授表示MCD/FCD的常规磁共振成像(MRI)征象有：皮质厚度变化、白灰质界限模糊、白质内神经元细胞及Transmentle征，但不能可靠地区分出FCD亚型，特别是FCDⅠ型和Ⅱ型。
7T-MRI具备更高的信号噪声比(信噪比)、对比噪声比和空间分辨率，在图像质量、结构性病变和影像特征显示方面，比3T或1.5T MRI更清楚，从而提高FCD-IIa病灶的定位和定界，这也为更精确的组织病理学相关的研究提供了基础。
图4. 梁树立教授发言
Sturge-Weber综合征(SWS)又称脑面血管瘤病，是一种少年的先天性神经皮肤综合征，其主要表现为一侧面部三叉神经分布区不规则血管痣、癫痫、智力减退，80%的患儿一岁内起病。
首都医科大学三博脑科医院关宇光教授表示SWS继发癫痫多表现为持续发作，药物控制效果不佳。若患者出现认知功能障碍及肢体功能障碍应早期手术。手术时间1-3岁为最佳，需根据患儿影像学、症状与脑电图综合评定手术方式，从而实现最大程度的癫痫控制。
图5. 关宇光教授发言
福建医科大学附属第一医院林元相教授指出临床上大约有30%-40%的药物难治性癫痫患者在综合非侵袭性评估方法的结果仍不能达到定位致痫灶或区分功能区的目的，这类患者称为“难定位”难治性癫痫患者。
对于上述患者，林元相教授表示立体定向脑电图技术(SEEG)和常规头皮脑电图(SDEG)两种侵袭性颅内脑电图(iEEG)监测方式在致痫灶的定位及功能区的区分方面各有优势。但总体而言，SEEG具有更高的微创性及操作灵活性，适合双侧或多灶性的植入监测 ，且SEEG的并发症较SDEG更少，安全性更高。
图6. 林元相教授发言
江西省赣州市人民医院杨瑞金教授表示多灶起源药物难治性癫痫病例临床多见(脑损伤、出血、感染等)。认真分析症状学和脑电的演变结合磁共振弥散张量成像(MR-DTI)神经纤维的走形是判断多灶起源和选择手术阻断神经通路的依据。
杨瑞金教授指出复杂多灶起源性癫痫病例可以通过组合式手术治疗。能做到致痫灶切除者尽量选择多病灶的切除(尽量一次性切除，亦可选择分期多次手术)。病灶侧别及脑区、涉及网络通路、与功能区的关系是多灶起源性癫痫病例手术方法选择的重要影响因素。
图7. 杨瑞金教授发言
中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)钱若兵教授指出迷走神经刺激(VNS)被称为是一种“电子药物”，是通过刺激一侧颈部迷走神经而治疗难治性癫痫及其他疾病的一种治疗方式。
钱若兵教授表示VNS可有效减少癫痫的发作频率，同时可改善患者的记忆力、语言沟通能力、情绪等，有效提高患者的生活质量，是治疗难治性癫痫的一种安全有效的微创方法。钱若兵教授指出年龄＜18岁、癫痫病程＜10年、刺激时间长、外伤和结节硬化性癫痫等是VNS治疗效果的有利因素。
图8. 钱若兵教授发言
中国人民解放军总医院第一医学中心崔志强教授表示海马电刺激(Hip-DBS)适用于双侧颞叶内侧型癫痫、单侧颞叶内侧型癫痫(尤其是优势侧)及MRI表现为正常海马结构或单纯海马硬化性癫痫，可减少癫痫患者的发作频率和发作形式，疗效肯定，且对患者的记忆力功能无明显影响。
需要注意的是Hip-DBS禁用于以下患者：有明确病变；病变不明确，如海马体积增大，不能排除胶质瘤增生或低级别胶质瘤；海马萎缩极其明显者。
图9. 崔志强教授发言
空军军医大学附属第二医院(唐都医院)王超教授指出当癫痫灶位于或临近功能区时，行皮质病灶的切除的范围往往难以掌握，将导致患者严重的功能障碍。
因此为了最大程度的保护大脑功能，手术中可以采用术中唤醒，该技术的成功实施对于癫痫病灶的完全切除和脑功能的最大限度的保护起到了非常重要的作用。在患者意识清醒的情况下进行手术，对于术中可能发生的突发状况需要经验丰富的神经外科医生及时处理，同时更需要麻醉医生与之相配合，这对手术医生的经验和技术提出了很高的要求。
图10. 王超教授发言
伏隔核是额颞叶连接中一个重要结构,并且参与颞叶癫痫活动的传导；同时伏隔核与精神心理疾病如抑郁、强迫、药物成瘾等具有密切相关性。
南方医科大学南方医院龙浩教授指出伏隔核壳部的毁损是治疗难治性癫痫和相关精神科共病的理想靶点，研究表明伏隔核壳部毁损术可有效减少癫痫发作频率，提高患者生活质量，且手术后患者的礼貌、注意力、社交沟通、情感表达方面的能力显著改善。
图11. 龙浩教授发言
近年来，难治性癫痫外科治疗的方法逐渐增多，功能神经外科在其中发挥了举足轻重的作用。以本次中华医学会神经外科学分会第18次学术会议为基点，未来相信仍有更多的手术治疗方式不断涌现，必将对发展癫痫外科事业产生深远的影响，创造中国癫痫外科的春天。
值得一提的，虽然外科手术是药物难治性癫痫的有效治疗方法之一，但手术前后仍需要合理使用抗癫痫药物[1]。手术后并没有具体的药物选择标准，一般多参照抗癫痫药物的使用原则。可以继续使用术前的抗癫痫药物，也可以根据手术后可能出现的发作类型使用相对应的抗癫痫药物[2]。
丙戊酸作为传统抗癫痫药的经典，在临床中的应用始于二十世纪六十年代，其临床价值历经50年的实践验证。丙戊酸广谱强效，可有效控制多种类型的癫痫发作，是指南共识推荐药物，已进入国家基本药物目录用药，国家急救药物目录。
表1. 根据发作类型的选药原则[2]
参考文献：
[1]. 中国抗癫痫协会专家组. 癫痫手术前后抗癫痫药物应用共识(试行)[J]. 中华神经科杂志. 2010, 43(7): 484-486.
[2]. 中国抗癫痫协会. 临床诊疗指南·癫痫病分册(2015修订版)/中华医学会编著. 北京：人民卫生出版社，2015.6
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