从虚、毒、瘀论治肝硬化——软肝煎临床应用体会

倪海厦视频在菜单大医至简倪海厦 2023-07-01

肝硬化是一种由多种病因引起的慢性进行性和弥漫性肝病。西医认为以肝细胞广泛变性坏死，纤维组织弥漫性增生，再生结节形成导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，使肝脏逐渐变形、变硬为特征的疾病。

临床上以病毒性肝炎（尤其是乙肝、丙肝）的迁延失治演变发展成肝硬化；其次是酒精性肝炎发展成酒精性肝硬化；还有胆汁淤积、血吸虫病、药物及化学毒物损伤、代谢障碍、营养不良等，亦是导致肝硬化的原因。肝硬化属于中医积聚、鼓胀范畴，代偿期属于积聚，失代偿期属于鼓胀。笔者根据多年临床经验，认为本病病机应概括为虚（正气不足）、毒（乙肝、丙肝病毒、血吸虫毒、酒毒及药物化学毒等）、瘀（气血瘀滞、癥积痞块），涉及脏腑为肝、脾、肾，病机为脏腑功能失调产生气滞、血瘀、水阻等证。现就病因病机及临床证治浅谈一下个人见解。

从虚、毒、瘀入手

肝硬化是由多种原因引起肝脏受损，肝功能失常的疾患。此病早期应按中医积聚辨治，积聚以腹内结块或胀或痛为主要临床特征，多由正气亏虚，脏腑失调，气滞、血瘀、痰浊、湿毒蕴结腹内所致。

情志抑郁、饮食损伤、感染乙肝、丙肝病毒及酒毒、药毒等是引起积聚（早期肝硬化）的主要原因，而正气亏虚则是积聚发病的内在因素。如《黄帝内经》所云：“邪之所凑，其气必虚”“正气存内，邪不可干”。《活法机要》书中言“壮人无积，虚人则有之”。《景岳全书·积聚》亦谓：“凡脾肾不足虚弱失调之人，多有积聚之病。”

无论是病毒感染或其他因素引起的肝硬化，正气亏虚与毒邪壅盛是致病关键。正气不足，邪毒留着，肝气郁滞，脉络瘀阻，故见胁肋疼痛，日久成为积块。瘀结日甚，积块渐大，由软变硬。肝气郁结，木不疏土，木郁土壅则脾胃运化失常，纳差腹胀，脘痞噫气之症常见，脾运失健，胃纳受损，则生化乏源，病人逐渐消瘦，乏力神疲；毒邪蕴结，气血瘀滞，郁而化热，故常见低烧，五心烦热；热伤血络，血液外溢，则见鼻衄齿衄；湿热内蕴，肝胆疏泄不利，则胆汁不循常道，外溢肌肤形成黄疸。

顾及标本，辨清虚实

肝硬化早期毒邪戕害肝体，致肝胆疏泄不利，湿热互结，应以茵陈蒿汤合小柴胡汤加白花蛇舌草、垂盆草、平地木、炒苍白术、郁金、土茯苓等清热解毒，疏肝利胆，健脾化湿为主，同时也应尽早加入莪术、丹参、鳖甲等活血化瘀之品。

肝硬化病至中期，气滞血瘀日久，脾虚日甚，肝郁血瘀，胁下胀痛，宜选柴胡疏肝散合胃苓汤，加丹参、莪术、鳖甲等活血化瘀消癥之品。

肝硬化病至后期，肝脾肾三脏衰败日甚，气、血、水互为壅结，宜采取中西医结合治法，优势互补。中医调补脾肾，养肝化瘀培补元气以顾其本，攻坚消癥治其标。阳水用猪苓汤加味，阴水用五苓散、实脾饮化裁，并用现代医学的先进技术补充血浆、白蛋白及抽放腹水或服西药安体舒通等利尿剂可暂时缓解病情。到了晚期可以进行肝移植，古人侧将其列入死症。“单腹胀，实难除”“疳痨、气、臌、噎，阎王下到帖”。所以本病宜早诊断，早治疗，积极阻断和延缓肝纤维化是治疗肝硬化的关键。

从气、血、水辨证

现代药物如干扰素及拉米夫定等药的问世，给乙肝患者抗病毒治疗带来希望，但在阻断肝纤维化方面仍无良策。笔者通过多年的临床实践及查阅现代中药研究资料，发现有活血化瘀、软坚消癥功效的中药有较好预防、延缓肝纤维化的作用。如炙鳖甲、炮山甲、牡蛎、丹参、三七、当归等均可促进毛细血管扩张，抑制肝纤维组织增生，活化肝细胞，加速病变的修复，使肿大的肝脾回缩变软。若辅以黄芪、党参、白术、灵芝等健脾益气药提高血浆蛋白，增加补体生成，调整机体活力。这是中药益气健脾，培元扶正的独特优势，同时再佐以广木香、青皮、陈皮等理气药，可以行气化瘀。清热解毒药中也有不少有保肝、抗菌、抗病毒的作用，如垂盆草、金钱草、板蓝根、马鞭草、白花蛇舌草、半枝莲等均可降低由湿热毒邪引起的转氨酶及胆红素升高。但临床上必须认真运用中医的理、法、方、药进行辨证，运用中医思维、中医理念去指导临床用药。切忌按图索骥，不中不西，按照西医理念、西医药理去堆砌用药。

笔者根据此病本虚标实，毒邪久羁，肝郁血瘀，脾虚湿滞的特点，扶正健脾，疏肝活络，化瘀消癥为主，佐以解毒利湿。自拟一方，名曰软肝煎，临床上使用数十年，疗效确切。

基础方：生黄芪30克，焦白术15克，茯苓20克，炙鳖甲20克，土鳖虫15克，莪术10克，党参20克，丹参30克，三七参10克，当归15克，生地15克，枸杞子30克，茵陈20克，炒栀子15克，垂盆草30克，白花蛇舌草30克。每日1剂，水煎服，早晚各服1次。

方解：本方以黄芪、党参、白术、茯苓培补元气，健脾化湿；当归、生地、枸杞子养血柔肝，滋补肝肾，使肝脾肾三脏同调，以解决虚的问题；以茵陈、栀子、垂盆草、白花蛇舌草疏肝利胆，清热利湿，解毒保肝以解决毒的问题；并集中优势兵力选用丹参、鳖甲、莪术、土鳖虫、三七参等活血化瘀、软坚散结、消积化癥药，针对肝硬化的主要矛盾瘀的问题。故此方立法益气养肝以扶正，健脾滋肾以固本，清热利湿以解毒，活血祛瘀以软坚。临床随症加减，对治疗肝纤维化、肝硬化常获满意疗效。

随证加减，灵活变通

脾虚气滞

肝硬化前期腹胀纳呆、食后胀甚、嗳气不适、倦怠乏力等皆为木郁土壅，气机不畅的脾虚气滞证。宜用本方加炒苍术、广木香、槟榔、大腹皮等以健脾益气，宽中导滞。

水湿内阻

肝硬化中期腹水明显，腹胀如鼓，按如气囊，胸闷纳呆，小便短少。此肝郁脾虚，土不制水，气化不利。此水为阴邪，宜用本方去茵陈、炒栀子、垂盆草等寒凉之药加炒苍术、桂枝、干姜、川厚朴、大腹皮、连皮苓、陈葫芦等健脾利湿，行气利水之药。

肝络瘀阻

肝硬化中期腹水明显，兼见右胁痞硬，腹壁静脉曲张，舌质紫黯或有瘀斑。此血不利则为水，血瘀水阻，瘀血凝滞肝络。宜基本方加益母草、泽兰、赤芍、白茅根、川牛膝等活血利水之药。

脾肾阳虚

肝硬化迁延日久，症见腹部胀满、形寒肢冷、面色黧黑、尿少纳呆、苔白舌黯等，病机为脾肾阳虚、气化不利。宜用本方去生地、炒栀子，加桂枝、干姜、炮附子、防己、连皮苓、泽泻等。

肝肾阴虚

肝硬化后期肝伤络阻，脾胃衰败，反复行气利水药物伤及真阴，肝肾阴虚与水瘀互结并存，症见腹水的同时又见皮肤干燥，口干思饮，厌食呕恶，舌红少苔等，宜用育阴利水法，采用本方加北沙参、西洋参、泽兰、益母草、车前子、白茅根、阿胶、猪苓等。

治疗心得

肝硬化需健脾

肝硬化气血阴精皆亏损，以脾气亏虚为主。在肝失疏泄，本脏受损的同时肝失条达，脾失健运，木郁土壅。由于是脾气先亏，故为木克土。张仲景提出“见肝之病，当先实脾”即是此意。脾虚则湿滞，化源匮乏则气血俱虚。所以补虚要在中焦上下功夫，应以补气健脾为主。气为血之帅，气旺则血生，湿为滞脾之邪，湿赖气以化，故气旺则中州运。脾气健运，水湿得以气化，无形胜有形。即使活血利水，当先补正气。这叫作见水不治水，见血不治血，治无形之气胜于治有形之水和有形之血。即疏肝理脾，调和气血，建立中气的思想，“中央健，四旁如”。

肝硬化要养肝阴

肝体阴而用阳，肝藏血，主疏泄。肝硬化之肝损伤重点是以肝阴损伤，络脉瘀阻为主。毒邪戕害，湿热久羁以及利水药物等皆损伤肝阴。故在肝硬化中晚期，临床上常见阴精大亏，肝血不足，肝肾衰败之象。肝肾同源，所以治疗时应在本方基础上加入西洋参、黄精、麦冬、石斛、阿胶、制何首乌等以顾护肝肾之阴。

肝硬化易与湿热合

无论是病毒、酒毒及其他湿热之毒均能引起肝胆湿热，脾胃湿热，阻碍中焦的运化功能。后表现出肝胆湿热较重的可加用茵陈蒿汤加虎杖、赤苓、土茯苓；中、下焦湿热较重的可用四妙散及苍术、川厚朴、藿香、川黄连等。

重型肝炎的治疗

重型肝炎原称急性、亚急性肝坏死，高热神昏、黄疸、热入营血等危重病症皆现，除采用现代医学的各种抢救措施外，中医用大剂清瘟败毒饮合茵陈蒿汤可获良效。

医案

张某，男，63岁。

初诊（2016年2月19日）：四肢消瘦，肚腹胀大，青筋暴露。此为单腹胀（鼓胀）。肝功能基本正常，Ｂ超：1.肝占位性病变2.大量腹水。胃镜显示：十二指肠球部炎，慢性浅表性胃炎。已化疗九次，刻下症见：畏寒肢冷，腹胀，纳可。苔白厚腻，色黯紫，脉弦滑。此肝郁脾虚，寒湿积聚，气血瘀滞。宜用柔肝健脾，温阳化气，行水渗湿，软坚散结法治疗。

处方：党参20克，炒苍术15克，白术15克，茯苓30克，炙甘草10克，广木香10克，干姜20克，猪苓30克，桂枝30克，泽泻30克，当归15克，赤白芍各15克，莪术15克，石见穿20克，腹毛30克，山药30克，焦三仙各30克，土鳖虫10克，桃仁10克，焦大黄6克，川芎10g 虫草菌丝10克，车前子30克，仙鹤草30克，蛇舌草30克。14剂。水煎服，日服三次。

二诊（2016年3月20日）：药中病机，腹胀、腹水渐消。嘱患者继续服用原方20剂。

三诊（2016年6月1日）：刻下腹水渐消，饮食增加，体力转佳。嘱患者继续服用原方20剂。

四诊（2016年7月6日）：前方效著，腹水已消大半。B超显示：1.肝脏占位性病变；2.腹水少量。嘱患者继续服用原方20剂。

按：此案患者为肝硬化合并肝癌晚期，已化疗九次，西医没有其他方法，转找中医治疗。这种单腹胀乃为癥瘕痞块日积月累耗损正气形成，病机为肝失疏泄，脾失运化，肾失开阖，脏气衰竭，气血逆乱，在古代文献记载中为死症。患者来时四肢消瘦，大肉已脱，为脾败之象；肚腹胀大是脾肾衰败之像；水湿内停，青筋暴露（腹型静脉曲张）是肝血瘀滞；伴畏寒肢冷，苔白厚腻可见脾阳已绝，阴寒水湿积聚日久。此时只能培补脾元，鼓荡阳气以促气化，佐以柔肝养血，活血消癥之药，断不可用峻药猛攻，促其速死也。正如陈修园在《医学三字经》中所说“若虚者，且踌躇，仔细诊视，勿轻下药”“中央健，四旁如”。喻嘉言云：“执中央以运四旁，千古格言”。方中桂枝人参汤合五苓散，健脾温阳化气行水；当归、赤白芍、川芎柔肝养血；小剂量下瘀血汤中䗪虫、桃仁、大黄加莪术、石见穿、白花蛇舌草攻其癥瘕，解其瘀毒；虫草菌丝、山药、仙鹤草扶正培元。全方以培补脾元为主，佐以软肝散结，化瘀解毒。此在健运中焦思想的指导下，以“脾阳为本、肾阳为根”“中央建，四旁如”的理念，从“虚”“毒”“瘀”入手，谨守病机，随证施治，以提高其生活质量。

— END —