【胃肠病】舌诊对消化系疾病诊断的意义
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【媒体报道】潮安村医张仲林立德行医 治疗痒疹胃病有口碑 作者: 江玲 来源: 南方农村报 时间: 2013年10月24日
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作者｜马晓梅 北京市丰台区南苑医院
舌诊是通过观察舌体舌苔形状颜色等特征，了解人体生理功能和病理变化的中医诊断方法，是中医望闻问切四诊望诊中一个重要组成部分，也是中医诊断方法的特色。
一、舌诊的历史沿革
舌诊具有悠久的历史，早在《黄帝内经》中就有关于望舌诊病的记载，如《素问·刺热》曰：“肺热病者，先淅然厥起毫毛，恶风寒，舌上黄。”指出外感病表邪入里，肺胃蕴热，舌苔转黄的传变规律。
汉代张仲景在《伤寒杂病论》中将舌诊作为中医辨证论治中的一个组成部分，在其杂病部分节略本《金匮要略》中指出：“病人胸满、唇瘘舌青，……是为瘀血。”把舌青作为判断瘀血证的依据。但是整个汉代还是以脉症为主要判别依据，在实际诊疗中，往往很难通过单纯的脉症判断寒热属性，因此那时出现了很多名医家通过脉症判断寒热而误诊的病案。[1] 随后金元时期，刘完素提出了“六气皆能化火”学说，解释了火热病机，但没有提出通过舌象来判断火热的新方法。
到了元代的《敖氏伤寒金镜录》问世，载舌象图36幅，结合临床，对疾病进行病机分析，提出了一种证明火热病机的新证据——舌色红赤。
这也是我国现存最早的舌诊专著。之后随着明清时期吴又可、吴鞠通这些人为代表温病学派的兴起，各医家总结了一整套对后世影响深刻的理论体系，包括温病分型分期、卫气营血辨证“温病察舌”诊断方法等，为舌诊的重要性奠定了基础。
近现代随着医学科学的发展，开展了舌诊现代化、客观化的研究，包括通过显微镜、病理生化、细胞学等手段，对舌诊的临床诊断意义作了更加深入和科学细致的研究。
二、舌诊对中医疾病诊断的根据和意义
舌与脏腑经络有着密切的联系，舌为心之苗，手少阴心经之别系舌本，心主血脉，因此通过舌诊了解人体气血运行情况。舌为脾之外候，舌苔由胃气蒸化谷气上承于舌面而成，与脾胃运化功能相应，所以舌象也是全身营养和代谢功能的表象。
另肾藏精，足少阴肾经挟舌本，肝藏血，主筋，其经脉络于舌本等等。
这些中医理论都表明五脏六腑都直接或间接地通过经络、经筋与舌相联，腑的精气上荣于舌，此脏腑发生病变必然会影响精气的变化而反映于舌象上。
因为据考《临证验舌法》中云：“据舌以分虚实，而虚实不爽焉……危急疑难之顷，往往证无可参，脉无可按，而惟以舌为凭。” 《医门棒喝》曰：“审苔垢，即知其邪之寒热深浅也。”从结构和生理的角度解释了舌诊与疾病诊断的相关性。
另根据历代医家记载，脏腑病变反映于舌面，在位置上也有一定的规律可循，可结合临床症状对病位做出综合判断，即舌尖多反映上焦心肺疾病，舌中多反映中焦脾胃疾病，舌两侧反应肝胆疾病，舌根反应下焦肾脏疾病（如图）。
舌诊对应脏腑分布图
舌作为血脉丰富的肌肉组织，依赖于气血津液的濡养，因此舌体大小形质、舌色与人整体气血津液的盈亏和运行状态密切相关。所以通过观察舌体的润燥，可以判断体内津液的盈亏以及病邪对津液的损伤程度。
综上所述，舌象能客观地反映病邪性质、部位深浅、正气盛衰、病势进退，可以帮助医家判断疾病的转归和预后，从而指导处方用药。舌诊在中医诊断学占据有重要地位。
三、舌诊对西医消化系统疾病的诊断意义
祖国医学中的肝胆脾胃肠，就其生理机能和病理表现来说，大致相当于现代医学中的消化系统。[2] 舌诊能很好地反映肝胆脾胃等生理和病理状态，那就对西医消化系疾病有很好的诊断价值。
《灵枢 . 经脉篇》云：“脾足太阴之脉，……连舌本，散舌下。”
《灵枢 . 营卫生会篇》云：“上焦出于胃口，……上至舌，下足阳明” 、“肝经络于舌本”可见从经脉分布上将脾胃肝胆经脉与舌体相联，因此舌苔与脾胃肝胆的关系非常密切，水谷精微可沿经络这一通路上达舌面而反映生理病理情况。
从功能上讲饮食水谷由脾胃腐熟运化、气化蒸腾、运输敷布，内养脏腑，外营肢骇，上潮于舌体表面则生成生苔，这个过程全程依赖于肝脏的疏泄功能，胆的贮藏和排泄胆汁的作用。
因此无论从物质基础还是运输途径而言，舌苔与脾胃肝胆都紧密相关，察舌验苔便可判断人体消化系疾病的性质转归，从而决定处方用药。
《辨舌指南》日：“四诊以望诊居先…… 辨舌苔，验齿垢四者之中，尤以辨舌最为重要……苔乃胃之明征。” 尤其疾病初期舌象上的表现，可以给医者见微知著的启示，对病因病机的判断尤为关键。
现代的研究表明舌象与胃镜表现有很大的相关性，可以作为胃黏膜变化的指标[3]；还有一些针对舌苔的基础研究，例如舌上皮细胞凋亡指数(AI)、舌苔脱落细胞超微结构观察、幽门螺旋杆菌的检测、杆菌球菌的检测、舌苔脱落细胞 CDK4 和 CDK6 的表达、舌微循环观察等等都被普遍认为是舌诊客观化、定量化研究和探讨舌诊与脾胃肝胆病之间相关性的主要方法[4]。这些都是舌诊与消化系疾密切相关的科学依据。
因此舌诊是中医辨证治疗消化系疾病不可或缺的客观依据，舌诊对于此类疾病的诊断意义重大。
四、常见消化系疾病的辨证类型与舌象
西医常见的消化系统疾病中急慢性胃炎、功能性消化不良、胃痉挛、胃肠神经官能症、食道憩室、胰腺炎、胆囊炎、胆结石、脂肪肝、肝硬化、便秘以及各种癌变等等，可以参照中医诊断中的胃痛、痞满、呕吐、呃逆、腹痛、泄泻、便秘、胁痛、胆胀、黄疸、噎膈、积聚、鼓胀等来辨证治疗，中医的精髓是整体观念、辨证论治以及在此基础上形成的同病异治、异病同治的观念。
因此临床中我们诊病的关键是通过望闻问切四诊搜集资料来确定这些疾病的证型，而舌诊在诊断方面有着非常重要的作用。笔者把在临床中消化道疾病的常见证型与舌苔的表现归纳如下，以供大家临床参考：
（症状会根据病位的不同而有所不同，这里只做共性总结，方药的列举也只是相关证型的代表方药，具体应用大家要参照病位病机详细分析。）
（一）湿热内蕴证
典型症状：面垢油光、脘腹胀满疼痛、厌食油腻或伴恶心呕吐、大便粘滞不爽、或者泻而不爽，舌苔黄腻。
治法：清热利湿 。临床较多见于胆胀、便秘、腹泻等病，代表方治疗泄泻之葛根芩连汤、治疗黄疸胆胀的茵陈蒿汤、治疗胆胀便秘的胆宁片、治疗痢疾的芍药汤等。
（二）肝胃不和证
典型症状：嗳气频作、胸胁胀满、每因情志不遂而症状加重，大便不畅、舌偏暗，苔薄腻。
治法：疏肝解郁。临床多见于胃痛、胁痛、胆胀、鼓胀等病，代表方药柴胡疏肝散、四逆散、逍遥丸、摩罗丹、气滞胃痛颗粒等。
（三）肝郁脾虚证
典型症状：平素多有胸胁胀满、嗳气食少、腹胀矢气频作、大便溏薄、舌苔薄白或薄腻。
治疗方法：疏肝健脾。临床多见胃痛、痞满、腹胀、胁痛、便秘等病，代表方有著名的痛泻药方、九味肝泰胶囊等。
（四）脾胃虚寒证
典型症状：脘腹痞闷、食入难化、口淡不渴、喜食热食、面色无华、倦怠乏力、手足欠温、便溏久泻、舌质淡苔薄白。
治疗方法：温中健脾。临床多见胃痛、痞满、腹胀、腹泻等病，代表方理中丸、黄芪建中汤、补中益气丸等。
（五）肝胃阴虚证
典型症状：病情反复发作、隐隐作痛、口干舌燥、舌红少津。
治疗方法：养阴和胃。临床多见胃痛、痞满、呃逆、噎膈、便秘等病，代表益胃汤、芍药甘草汤、五汁安中饮等。
（六）胃肠蕴热证
典型症状：口臭烦渴、多喜冷饮、大便秘结、小便短赤，舌质红，苔黄或黄燥。
治疗方法：清热泻火。临床多见胃痛、呃逆、便秘等病，代表方药有泻心汤、大承气汤、麻子仁丸、竹叶石膏汤、胆宁片、一清片等。
（七）寒邪内阻证
典型症状：腹痛急迫、剧烈拘急、得温缓解、遇寒尤甚，苔白腻。
治疗方法：温里散寒。临床多见胃痛、呕吐、呃逆、腹痛等病，代表方药为藿香正气散、丁香散、良附丸等。
（八）寒湿内停证
典型症状：腹痛肠鸣、或兼有恶寒发热、鼻塞头痛、口淡无味、肢体酸痛、大便清稀如水，舌质淡苔白腻或水滑苔。
治疗方法：祛湿散寒。临床多见痞满、呕吐、腹泻、腹痛等病，代表方药为平胃散、藿香正气散、胃苓汤、苓桂术甘汤等。
（九）饮食积滞证
典型症状：呕吐酸腐、脘腹胀满、嗳气厌食、得食症状加重，吐后反快，大便干结或黏腻不畅、苔厚腻。
治疗方法：消积导滞。临床多见呕吐、腹痛、便秘等病，代表方药为保和丸、枳实导滞丸等。
（十）瘀血内停证
典型症状：针刺痛、面色黧黑、肌肤枯燥、或腹有包块、形体消瘦、舌质紫暗有瘀斑瘀点。
治疗方法：活血化瘀。临床多见胃痛、噎膈、腹痛等病，代表方药为失笑散、通幽汤、少腹逐瘀汤等。
在实际的临床工作中
由于疾病的复杂性，真正的中医辨证施治可不是这么简单的类比过程，篇幅有限，笔者不能把每一个疾病的细化辨证分型和舌象列举出来。在临床中，中医师都会根据中医基础理论、中医诊断学、中医治疗疾病的指南以及各自的临床经验等对每一个病人的病情做出基本搜集归纳，然后根据八纲辨证、气血津液辨证、六经辨证、脏腑辨证等中医辨证理论体系尽可能完整准确地制定出理法方药。这里只是做一个简单的归纳类比，让更多的西医师能够快速地认识舌诊的重要性，至少在简单判断虚实寒热方面有所帮助。多有不足，请大家批评指正。
参考文献
[1]梁嵘. 舌诊的历史沿革. 江西中医学院学报. 2006; (03):23-24.
[2]刘莹. 中西沟通和谐发展——谈调理脾胃与调理消化系统机能的比较. 内蒙古中医药. 2008; (01):68-69.
[3]林群莲, 黄发盛. 慢性胃病分型辨证舌象与胃镜相的相关性. 浙江中医杂志. 2003; (09):30.
[4]李玲秀, 王宗殿. 舌诊与脾胃病的相关性研究. 江西中医学院学报. 2006; (04):74-75.
END
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张仲林，全国优秀乡村医生，共产党员，退伍军人，中国卫生摄影协会会员。三代行医，长期致力于胃病、痒疹的治疗，发表学术论文多篇，《潮州日报》《南方农村报》作了通讯报道。张仲林现为潮州市潮安区金石镇张厝巷卫生分站主要负责人。
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