【中医学术】痞满辨治研究概况

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来源/山东中医杂志 ( gh_fd6a49195846 ) 

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通过对文献的梳理，着重对痞满症状特点与病位、基本病因与病机等进行分析。

【摘要】在中国知网以“痞满”为主题词检索相关文献，通过对文献的梳理，着重对痞满症状特点与病位、基本病因与病机等进行分析探讨，在此基础上将痞满的辨证要点归纳为辨虚实寒热以明病性、辨五脏六腑以晓病位、辨气血津液以审病分，以及析疾病过程分段治等方面，并对中药专方治疗的相关成果予以总结，以理清痞满的论治思路，为临床论治提供理论指导。参考文献43篇。痞满主症为脘腹满闷不舒，西医学的功能性消化不良、慢性胃炎、胃下垂、慢性胆囊炎等疾病以痞满为主症者均可归为痞满范畴。随着饮食习惯、生活方式、气候环境的改变，痞满频发。痞满以脘腹满闷不舒为主症，以自觉胀满，触之无形，按之柔软，压之无痛为临床特点。常见引起痞满的疾病有功能性消化不良、慢性胃炎、胃下垂、慢性胆囊炎等，中医坚持“人本”思想，注重人的主观感受，因此其他疾病如糖尿病胃轻瘫、术后胃肠功能紊乱等引起的以痞满为主症的疾病均可按照本病进行辨证论治。中医立足整体，主张辨证论治、治病求本，在治疗本病方面有独特优势。通过文献梳理，从痞满的病名、症状特点与病位、病因与病机、辨证要点与治则以及中药专方治疗方面概述如下。

1  病名溯源

“痞”古通“否”，为《周易》六十四卦之一。否卦之义，天气不降，地气不升，天地不交，升降失调，痞塞不通之谓也。故《释名》曰：“痞，否也。气否结也。”另外，《说文》谓：“满，盈溢也。”“塞，隔也。”“隔，障也。”可见，痞满主要指气机阻塞导致撑胀满闷的不适感。“痞满”病名相关记载首见《黄帝内经》，称“痞”“满”“痞塞”“否隔”等。如《素问·五常政大论》有：“卑监之纪，是谓减化……其发濡滞，其脏脾……其病流满否塞，从木化也……生政乃辱。”逢卑监之年，土运不及，土虚木乘，脾虚生湿，湿盛阻遏气机则生痞满。经文本于天人相应的理念，强调痞病在中焦，重在肝脾，多与湿邪为患有关。《伤寒论》明确提出“痞”的基本概念，“但满而不痛者，此为痞”。其治痞诸方，也多着眼于中焦。

2  症状特点与病位

中医治疗疾病以辨证论治为核心，辨证的前提是对症状的辨识。《伤寒论》不仅明确了痞满的特点是“但满而不痛”，还提出“心下痞按之濡，其脉关上浮”。强调痞满病位在心下胃脘，自我感受为不痛而满，按诊腹软，切诊关脉浮。由其脉证可知病位在中焦，无形而属气。清代林佩琴在《类证治裁》中进一步阐释：“痞则闭而不开，满则闷而不舒，病在胸膈气分，而外不胀急，但不知饥，不欲食。”主张痞满病位在胸膈属气分，外在征象为无胀形，继承了从气论痞思想，将痞的症状认识发展至功能障碍层次，强调自我感受为闷而不饥。现代研究者在总结前人经验基础上对痞满临床特点、病位进行分析归纳，如于佳琪等认为痞满即以脘腹满闷不舒，自觉胀满，视之无胀大之形，按之或濡或硬，压之不痛或微痛为主症的疾病。这一观点将按之微痛和微硬也纳入了痞满的范畴，但从痞满的病名和经典论述分析，这些症状应该是痞满的兼症而不是主症。章浩军等认为《伤寒论》中痞满发生部位在心下、胁下、（大）腹、少腹；自我感受为硬、满、痞、满时痛；蒋健认为三焦均可致痞，其中以上焦胸胁痞满、中焦胃痞、下焦腹胀最为多见，涉及脏器上焦为心、肺、肝、食管、膈，中焦为肝胆、脾、胃，下焦为肝、脾、胃、肠、肾、膀胱，自我感受为痞胀满闷。上述观点显然极大地扩展了痞满的范围，抹杀了“痞”的独特性，很多病证当属于《黄帝内经》“胀”的范畴，因此值得商榷。2018年《痞满中医临床实践指南》指出痞满表现为患者自觉胃脘部痞塞不通、胸膈满闷不舒，外无胀急之形、触之濡软、按之不痛。病位在胃脘连及胸膈，自我感受为痞塞满闷、按之不痛，外在表现为无胀形，触诊为腹软。这一观点符合经典对“痞满”症状与病位的界定，为学界所普遍接受。

3  病因病机

中医治疗疾病主张辨症求因，即从疾病症状表现推求其病因病机，以明确疾病发生发展演变规律，进一步指导临床治疗。诸位医家分别从不同角度对痞满病因病机进行阐述。痞满病因病机雏形始见于《黄帝内经》，基于运气学说指出痞病在肝脾，属湿为患。《伤寒论》对其有明确认识：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。”外感伤寒误下伤及中阳，寒入于里作痞。病位在脾胃，与误下损伤中阳相关，属气分病。至《诸病源候论·八痞候》又有所发展，“荣卫不和，阴阳隔绝，而风邪外入，与卫气相搏，血气壅塞不通，而成痞也。痞者，塞也，言腑脏痞塞不宣通也。由忧恚气积，或坠堕内损所致。”其对病因的认识在继承正虚邪入基础上，主张外邪侵袭、情志郁结、意外伤损皆可致痞，其病或为营卫不和，或属气滞血瘀，关注邪气留滞致痞。至刘完素《素问玄机原病式·六气为病·湿类》载：“痞与否同，不通泰也，谓精神荣卫、血气津液，出入流行之纹理闭塞而为痞也。”指出精神、营卫、气血津液不通成实邪致痞，并将痞病机由营卫气血扩展到痰饮湿浊层面。事实上，金元四大家对痞满病因病机都提出不同见解。陈俊良等总结金元四大家论述痞满特点指出：寒凉派刘元素论痞病机从实阻不通角度，分为湿邪阻中、寒热结中、表热陷中；攻邪派张从正论痞病因从外内因角度，分为外邪客胃、饮食不节；补土派李杲论痞病因从误下伤中、内伤脾气的角度；滋阴派朱丹溪论痞病机从阴阳气血不和角度，分为阴伏阳蓄、气血不足。四位医家观点虽各有不同，但都不离自身理论体系，继承前人从中焦脾胃论痞基础上，认为虚实均可致痞，将痞病病机扩展至阴阳、气血津液失调等多方面，至此对痞满病因病机认识渐成体系。现代学者基于古代医家见解并结合临床所见对痞满的病因病机进行了不同的发挥。病因方面，医家普遍重视情志因素：齐向华等认为过思可致痞；蒋健认为痞满与七情内伤密切相关，并指出脾虚肝郁、郁怒伤肝、思虑伤脾可致胃痞；冯五金则通过对功能性消化不良的研究认为，痞满是在先天禀赋不足基础上，因情志失调、感受外邪、饮食失宜等综合因素，致中气不利，脾胃升降失常而成。有关病机的认识主要是围绕西医疾病展开的，因此相关论述见仁见智。在标本虚实角度：周超宏认为萎缩性胃炎致痞的病机为本虚标实，以脾胃虚为本，气、湿、痰、瘀等病理产物交阻为实。在脏腑气血层次：徐景藩认为痞满病机总为脾胃阴阳偏颇，清浊气机升降失调；周斌认为慢性萎缩性胃炎之痞满病机以脾胃虚弱为本，日久脾肾两虚，发展规律是由气入血，关键病理环节为胃络瘀阻。从气血津液方面：刘启泉等认为慢性胃炎痞满的病机与肝失疏泄、脾胃升降失常有关，临床遵循气滞、湿阻、浊聚、热郁、浊毒、络瘀、阴伤的发展规律，浊毒贯穿于全过程。多角度的论述相辅相成，丰富了对本病病因病机的认识，为临床治则确定提供了依据。另外，饶洪等运用“一气周流”理论解释痞满病机，认为痞满生于脾胃之清浊不分；成于心肾之阳气失宣；患于肝肺之升降无序。从五脏整体观的角度论痞生成，可谓执简御繁，体现中医整体思维，这一观点值得深思。痞满指南指出痞满病因分虚实，属实者为实邪内阻，如外邪由表入里，食滞中阻，痰湿内郁，气机郁滞，影响中焦气机升降；属虚者为脾胃虚弱，气机不运，升降无力，病机总为中焦气机壅滞，升降失常。这一分类相对简洁实用，但将痞满看作纯虚或纯实的中焦疾病，忽视病性病位复杂性、传变性，对临床复杂病机的分析相对不足。

4  辨证要点与治则

痞满指南采用辨证辨病辨症相结合的方法，根据痞满临床表现不同将其分为6种证型，并提出各证型病机治法方药；指出常见西医疾病诊断要点和病机，以辅助治则的确定；并根据伴随症状不同进行药物加减。但是，大量的文献提示，立足于中医基础理论，可以从不同角度对痞满予以辨证分析。笔者基于文献从虚实寒热、脏腑、气血津液等方面分别归纳痞满的辨证治则。

4.1  辨虚实寒热，明病性

痞满以自觉胃脘部满闷不舒为主症，病机为中焦气滞，虚实均可致滞生满。“言虚与实者，寒温气多少也”（《素问·针解》）。虚实本质为寒温气多少，寒多热多致实，阳少阴亏成虚。虚实寒热决定病性，顺病性而调，虚者补之，实者泻之，寒者热之，热者寒之，乃治本之法。刘嘉维等在总结《景岳全书》治疗痞满用药规律时发现：常用药物种类为补虚药、理气药、温里药、化湿药，其中补虚、温里药疗虚疾，理气、化湿药疗实病，虚实夹杂者合而用之。在药性上以温药为主，药味上以辛药为主，温药可温中补虚疗虚损、祛寒治（虚、实）寒疾，亦可温化祛湿浊，辛药可辛散行气活血畅气机。张景岳治痞针对病性从调虚实寒热角度切入，调虚实和顺逆，以平为期，使邪去正复痞消。王文明治痞首辨虚实寒热病性，根据实邪不同，分别给予消导和中消滞，疏肝和胃，活血化瘀，清热化湿；对虚疾根据在气分与阴分不同给予健脾益气，益胃养阴。对热者主清热，对寒者主益阳；寒热虚实错杂者主辛开苦降以平调。其以病性立则，条理清晰，应用性广。“塞因塞用”是反治法之一，即“以补开塞”。适用于因虚致满者，于佳琪等应用“塞因塞用”之则，提出纯虚之痞应从益气补中、温运脾阳、益胃养阴出发，以使脾气得复，胃阴得养，脾胃升降功能如常，痞满可除。而对因虚致实，虚实夹杂之痞，治应补泻兼施，虚实兼顾。临床痞虽主满，然病性有虚实之分，应据性施治，不可见满即泻，犯虚虚之过。痞满病在脾胃，慢性萎缩性胃炎是其病因之一，赵蕾等认为慢性萎缩性胃炎以脾虚湿困为基本病机，脾虚湿从外入应解表化湿，湿困于中应升阳胜湿，湿伤阳气日久则寒湿困脾应温阳化湿，湿滞气机气郁生热则湿热交攘应辛开苦降以化湿清热。从湿的来源转化角度确定补虚泻实、清热温阳的治则，以祛邪养脾，调中除满。故调虚实寒热病性，为治痞之大法，其他治法均以其为本。事实上，临床所见痞满多易迁延反复，病性往往寒热虚实夹杂，故陈益昀等主张慢性浅表性胃炎的治疗应补泻兼施，寒热并用。

4.2  辨五脏六腑，析病位

痞满病主在脾胃，人体是一个以五脏为中心的整体，五脏通过经络与六腑相通，故五脏六腑生理病理相关。痞满病位关乎五脏六腑。

4.2.1  平调脾胃，升降气机  《兰室秘藏·中满腹胀论》云：“或多食寒凉，乃脾胃久虚之人，胃中寒则生胀满，或脏寒生满病。”可知痞病在中焦。脾脏属阴以阳为用，脾阳旺则气可升；胃腑属阳以阴为用，胃阴足则气可降。升降和则痞消。胃主通降，脾主运化，食积不降则生湿，湿困碍气则痞生。毛德西治痞主张温中行滞，滋养胃阴以和气机，健脾运化以除湿。王敏治痞主张健脾和胃、行气消积，常配化湿升阳、消积通降、生津养阴之品，以调和脾胃功能。基于脾胃生理特性，平调阴阳，升降气机，促气行痞消，此乃以治痞之首要原则。

4.2.2  通和三焦，行气布津  三焦为气水通道，脾胃之气津赖三焦得布，故三焦不通则痞生。丁象宸认为痞满病机为脾胃三焦气机升降失常，属本虚标实之病。本虚在脾胃运化不及，标实在三焦阻滞，故治以温运脾气，降和胃气，通和三焦，并认为五泻心汤和旋覆代赭汤、桂枝人参汤、枳术汤等均可调和脾胃、通和三焦并泻肝以治心下痞。从某种程度上而言，三焦治痞为脾胃治痞之延续。

4.2.3  补肺泻实，宣降气机  肺为气之主，上焦肺与中焦痞的发生密切相关，叶天士《临证指南医案·肺痹》曰：“上焦不行，下脘不通，周身气机皆阻，肺主一身气化，气舒则开胃进食，不必见病治病。”肺胃同属阳明，阳明以降为顺，阳明降则太阴升，二者调则痞不生；肺主宣降气机，肺气顺则膈气宽、水道利、肌腠固、血畅行、肠气通、木气平，故痞不生。基于此，邹立华等认为在论治慢性胃炎痞满时，于理气和胃药基础上酌加宣肺肃肺补肺之品以利膈、化湿、散寒、行血、涤滞、平木，顺肺宣降之性，使上中二焦和调。重视肺脾相生相传的生理病理特点，顺肺气机之宣降，或补或泻以疗痞，可见从肺治痞不可忽视。

4.2.4  调养心肝，宁神理气  脾胃为气血生化之源，心主血主神，血充神旺则脾胃健运。肝主疏泄气机，气畅则脾胃运转自如，脾运旺则肝血足，血足魂安则肝气得疏。龚廷贤《寿世保元·诸气》载：“今之人不知忿怒惊恐悲哀而损其身，忧愁思虑以伤其气，故人之病，多从气而生，致有中满腹胀，积聚喘急。”故情志不调可生痞满。赵瑞华等认为功能性消化不良之痞满病机为情志伤肝、饮食伤胃、劳倦伤脾，久耗心神，病位在胃，与心肝脾相关，治以疏肝健脾，养心安神为主。情志活动侵犯心肝，使脾胃功能失调而痞满发作。现代人生活压力相对较大，忧愁思虑者良多，故除痞应注重调养心肝，宁神理气。

心肝两脏相较，肝对痞之发生的作用更为明显。肝属木，脾胃属土，土得木疏则运化无穷，木得土养则生气勃发。故痞病最关乎肝与脾胃功能失调。

4.2.4.1  疏畅肝气  肝郁克脾，脾虚生湿，湿阻气滞，痞满则发；肝郁化热，热熬阴津，阴亏运化不及，痞满由生。故疗痞应疏畅肝气以和脾胃。吕美农认为胃痞关联脏腑为胃、脾、肝；主因是脾虚、肝郁、胃滞；治法应疏肝、健脾、行气和胃，使气行得畅，胃得调和。并根据病位将胃痞分为五个证型，主张在用药时加入行气之品。这一观点无疑是业界的共识。

4.2.4.2  顾护肝阳  阴阳互根互用，肝阴肝阳和谐才能发挥肝正常生理功能。受肝阴多亏，肝阳易亢思想影响，临床上调肝治痞多从滋阴养血、疏肝理气泻火角度出发，调肝阳者较少见，然滋腻、散气、寒泄之品多用则耗伤肝阳，损及肝木生发之性，致肝气郁滞，脾土失和。杨阳等主张功能性消化不良之痞满从肝阳虚角度论治，治疗时应以温阳暖肝为主，辅以理气消痞，同时兼顾阴阳。具体应用时针对肝体阴用阳特性，选用温润药；因肾阳为阳气之本，选药多入肝肾二经；阴阳互滋，补阳同时勿忘补阴；气虚日久阳虚，亦要补益肝气。补肝阳治痞这一观点为痞满论治提供了新思路，临床应酌情辨证应用。

4.2.5  和调五脏，周流气机  人体是以五脏为中心的有机整体，五脏生理病理相关，故痞不离五脏。饶洪等运用“一气周流”理论解释痞满，认为脾、心、肾、肝、肺五脏之气的量与运行方式的正常与痞满发生均相关。并提出调脾胃应运用健脾祛湿、温中补气使脾升胃降；调心肾宜注重温煦心肾之阳，使上下成交泰之势；调肝肺宜运用升发宣降之品，以顺肝肺气机。这种认识立足于整体，兼顾于五脏，对临床治疗颇有启迪。

4.3  审气血津液，晓病分  

气血津液是构成人体基本物质，也是脏腑功能活动物质基础。痞满初病以气分为主，但病久均可波及津血分。

4.3.1  调气机，补气行气  痞满以自觉胀满为主症，气聚邪生可成满，气虚邪留亦生满。脾胃为气血生化之源、气机升降枢纽，肺主宣降以布气吸气，二者关乎气的生成与运行。肝主疏泄，主一身之气的输布。孙吉雅等认为辨治痞满，首重畅达脾胃，多用和中、调中、温中之法；也可疏调肝气，如用清肝、养肝、柔肝等法；或开宣肺气之法，顺应肺气宣降之性。谢晶日认为脾虚为痞满之根本，治以健脾为主，其中脾土内伤者重补，脾虚实滞者重运；同时复疏泄以行气宜中焦，顺脾胃升降之性使气运如常，注意劳逸适度以保气动气。从补气行气的角度除满，为临证之大法。

4.3.2  调津液，祛湿益阴  痞满之初，实则气滞于中焦，虚则中气不运。日久则津液不归正化，聚水成湿成痰；或脾气不足，津液生成无源，胃阴亏虚，通降不利。若湿浊与阴亏互为因果，可令痞满迁延不愈。据钟子劭介绍，梁氏第二代传人陈延治疗痞满善用李东垣“升阳”之法，以补中益气汤和升阳益胃汤加减来益气升阳、除湿消满，使中焦阴翳得消；善用叶天士“甘润”之法，以益胃汤加减来益气养阴、顺降胃气，使胃中实滞得降。调津液，祛湿益阴以复其正常状态，以杜绝疾病迁延之机。

4.3.3  调血脉，补血活血  叶天士《临证指南医案·积聚》云：“初为气结在经，久则血伤入络。”胃痞久病入血影响血的生成与运行。故杨康主张辨治胃痞应重视调血，治疗时补益脾胃助生化、柔肝敛肝平肝气、宣降肺气促血行、兼补肾填精资血源，同时止血消瘀并施、化瘀宁血并用、宁血不忘补血。潘静琳等对《中药方剂大词典》治疗痞满方剂进行统计分析指出：除四君子方外，四物汤及其变方在治疗痞满中应用较广。四物汤为补血活血代表方剂，充分体现对胃痞从血分论治的思想。重视补血活血，调血脉以防变病，为治久痞之要诀。

4.4  析疾病过程，分段治

疾病发生发展转归是一个整体过程，有其自身发展规律，故治疗疾病时要认清疾病所处阶段，不同阶段针对邪正盛衰采用不同治疗原则，以使正胜邪退。田明健论治痞满主张根据患者证候分阶段论治，第一阶段以祛邪为主，根据痰湿、湿热不同分别以二陈汤，或三仁汤和半夏厚朴汤为基础方；第二阶段扶正祛邪兼顾，在化痰祛邪基础上加四君子汤以健脾益气；第三阶段以补虚为主，气虚者用香砂六君子汤，阳虚者用人参汤加减。分阶段论治的思路虽然简单明了，但忽略了临床病变的复杂多变，临床应用显然有一定的局限性。

5  专方治疗

《伤寒论》作为“方书之祖”最早提出治疗痞满的方药，周雅杰等、张引强等总结《伤寒论》五泻心汤治心下痞经验，认为大黄黄连汤治内热壅盛之痞；半夏泻心汤治寒热错杂或痰气交阻之痞；生姜泻心汤治水热互结或水气互结痞；甘草泻心汤治胃虚气结夹湿或胃虚客热上扰之痞；附子泻心汤治卫阳虚邪热盛之痞。现代医家治痞方药多在此基础上进行了发展和创新。贾晓东等通过对照试验验证了黄连温胆汤在治疗湿热型痞满的临床意义。李砚颖通过对比中西药治疗寒热错杂型痞满疗效，证实乌梅丸在改善主要症状、疗效评分方面的显著优势。符文明通过对比中西药治疗慢性浅表性胃炎效果，证实舒肝运脾汤在改善痞满等主症方面疗效显著。舒晓霞等运用加味升降散治疗胃痞，结果显示在症状改善、证候疗效、用药安全等方面有一定优势。罗伟生运用半夏泻心汤治疗寒热错杂型痞满，并自创七方胃痛散治疗慢性萎缩性胃炎型心下痞。对于脾胃虚弱型胃痞：王道坤运用补中益气汤治疗；赵鹏等用加味香砂六君子汤治疗。对于胃虚饮停痞满，冯世纶主张用外台茯苓饮治疗。李聚林治疗慢性萎缩性胃炎时，善用升阳益胃汤治疗脾虚湿郁生热证；香砂六君子治疗脾虚痰阻气滞证；自创痞满方治疗肝胃不和，脾虚气滞证。罗家佩认为镇八方可化湿浊、理气滞、和肝胃，促进脾胃气机升降正常，则后天之本得安，五脏百病不生，故可用于治疗脾胃本身疾患，在治疗痞满时加入苍术、白蔻以促气化湿消。上述治疗痞满的专方疗效可靠，若能结合本病的辨证要点与治则合理选择，可以提高疗效，使临床选方更有针对性。

6  结语

痞满病名源于《黄帝内经》，治法立于《伤寒论》。临床表现以胃脘部痞塞或伴见胸膈胀闷，外无胀形，触之软而无痛为主。其致病因素古代医家多从运气失常、外邪侵袭、饮食不节、情志郁结、意外伤损等角度阐述，而现代学者在此基础上更强调情志因素的致病作用，这反映了现代生活方式中普遍存在的压力与本病发生密切相关。病机方面，古代文献多从营卫不和、邪气阻滞、阴阳气血失和等角度立论，现代有关病机的认识则主要是围绕西医疾病展开的，着重对标本虚实、脏腑气血和气机升降的角度进行探讨。痞满的辨证治则主要包括辨虚实寒热以明病性、辨五脏六腑以晓病位、辨气血津液以审病分，以及析疾病过程分段治等几个方面，据此构建了相对完备的论治体系。也有医家在专方治疗方面进行了有益的探索并积累了大量的临床经验。上述丰富的文献资料可以为临床痞满的诊治提供有益的借鉴。笔者检索文献发现，大部分关于痞满的研究偏重于研究者个人的临床经验介绍，而对古代文献的挖掘和系统理论的研究相对不足。另外，由于近年来体质学说和运气学说逐渐成为研究热点，有学者认为自然界五运六气的变化对先天体质形成具有决定作用，而痞满中医证型与体质呈相关性，故而探究自然运气变化与个体体质特征对痞满病因病机与诊治的影响可以为临床提供新的思路，应该引起研究者的进一步关注。
编者按：该文刊载于《山东中医药大学学报》2021年第2期 作者/刘雪娇，鲁明源。

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张仲林，全国优秀乡村医生，共产党员，退伍军人，中国卫生摄影协会会员。三代行医，长期致力于胃病、痒疹的治疗，发表学术论文多篇，《潮州日报》《南方农村报》作了通讯报道。张仲林现为潮州市潮安区金石镇张厝巷卫生分站主要负责人。

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