【国医大师】李振华论脾胃病的辨证治疗，特别注重与肝的关系

张仲林工作室

2024-11-22

▲潮安村医张仲林立德行医治疗痒疹胃病有口碑作者: 南方农村报记者江玲来源: 南方农村报时间: 2013年10月24日▲痒疹胃病患者好福音，全国优秀乡村医生张仲林在潮州市潮安区金石镇张厝巷村卫生站立德行医坐诊！作者/邓连朝▲潮安张仲林治痒疹胃病——诗词同题：致敬潮州市潮安区金石镇张厝巷卫生站张仲林立德行医治疗痒疹胃病有口碑作者/崔柔然等

来源/中医书友会（zhongyishuyou）

三百六十五个祝福

I导读：脾胃是五脏六腑的中枢，无论内伤外感，调整、顾护脾胃都是非常重要的。李老在脾胃病中的治疗特别关注肝和脾胃的关系。肝胃不和以气滞火热之实为主，肝脾失调则以脾虚为本。

脾胃病的辨证及治法

作者/李振华

简介：李振华（1924—2017），男，汉族，河南洛宁人。毕业于河南济汴中学，出身中医世家。享受国务院特殊津贴的专家。从医60余年，从教50余载，是中国著名中医学家、中医教育家。曾任七届全国人大代表、中华中医药学会常务理事，河南中医学院原院长。1990年被人事部、卫生部和中医药管理局确定为首批全国名老中医药专家，2009年被人力资源和社会保障部、卫生部评选为全国首届国医大师。

脾胃对人体生命的重要作用，首见于《内经》。

如《素问·灵兰秘典论篇》说：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”

《素问·经脉别论篇》说：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋，食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。”

《素问·五藏别论篇》说：“胃者水谷之海，六腑之大源也。”

《素问·玉机真藏论篇》亦说：“五脏禀气于胃，胃者五脏之本也。”

这几段经文，不仅说明了脾胃在人体生命之重要性，同时亦指明了营养物质，通过脾胃，在人体运化之通路。

脾胃在人体生理、病理、预防、治疗的重要性，继见于张仲景，后代医家在理论和实践中亦有颇多建树。如“脾胃为后天之本”、“气血生化之源”等。至金元时代，名医李东垣，进一步指出：“内伤脾胃，百病由生……善治病者，唯在调理脾胃。”李氏著的《脾胃论》一书，对中医学脾胃学说的发展和对后学者的启迪，成绩卓著。

余在中青年时期，治疗内科杂病和温病，重视脾胃是在20世纪70年代以后，特别是我指导了十届硕士研究生及负责了几项脾胃病科研项目，教学相长，促使我进一步学习和研讨脾胃学说。现将对脾胃病的辨证和治疗方药及临床体会分述于下，供大家参考。

肝胃不和，肝郁为主证

症状：胃脘胀痛，痛连两胁，或痛无定处，情志不舒则痛甚，嗳气频作，矢气较舒，胸闷气短，舌苔薄白，舌边偏红，脉弦。

治法：疏肝解郁，理气和胃。

方药

柴胡疏肝散合二陈汤加减。
柴胡6g，香附10g，枳壳10g，乌药10g，檀香10g，郁金10g，陈皮10g，旱半夏10g，茯苓12g，甘草3g。
随症加减：
肝郁化热，木郁作酸，症见烧心，甚至呕吐酸水，加吴茱萸4g，黄连4g。如肝胃偏热者，黄连用量大于吴茱萸，胃偏寒者，吴茱萸量大于黄连，酸盛者，另加瓦楞子15g；
如肝郁化热，症见心烦急躁，口干口苦，脉弦稍数，舌质偏红，苔薄白微黄，上方可加栀子10g，知母12g，花粉15g，莲子心6g，黄芩10g；
如肝郁化热，肝阳上亢，症见头晕头痛，眼干目眩，上方可加菊花12g，知母12g，天麻10g，栀子10g；
如肝郁气滞血瘀，症见两胁刺痛，痛位固定，舌质黯，苔薄白，脉弦涩者，上方可加元胡10g，莪术12g，川楝子12g，青皮10g。

肝胃不和，胃实为主证

症状：食少纳呆，胃部胀满，疼痛拒按，大便不爽，嗳气或矢气，便后稍舒，舌质淡红，苔薄腻，脉弦或脉滑。

治法：和胃导滞，理气止痛。

方药

香砂六君子汤加减。

白术10g，茯苓12g，陈皮10g，旱半夏10g，香附10g，砂仁8g，厚朴10g，乌药10g，枳壳10g，刘寄奴15g，焦三仙各12g，甘草3g。

随症加减：

如症见咽干口渴，舌苔缺津者加知母10g，花粉12g；

如症见口干不欲饮，舌苔厚腻，脉滑者，系胃痰湿较盛，上方可加白蔻仁10g，佛手12g，佩兰10g；如舌苔厚腻稍黄者，系湿邪有化热之象，上方可去白术、砂仁，加白蔻仁10g，佛手12g，佩兰10g；干呕者加竹茹10g；

如胃部隐痛，食少胀满，下午夜晚较甚，上腹部喜暖喜按，泛吐清水，喜热食，乏力，面黄消瘦，舌苔薄白，舌质淡，舌体较胖，脉沉细无力或弦细无力，系胃气虚寒，原方加党参12g，干姜10g，吴茱萸5g；如胃疼较甚者，可去干姜加良姜10g；如呕吐清水，加藿香10g；

如胃满上攻，嗳气频作，原方加丁香5g，柿蒂15g；如口干胃有热象者，将丁香换为刀豆子18g，加知母12g；

如胃脘刺痛，空腹及夜间疼痛明显，进食缓解，为气滞血瘀，多系十二指肠有溃疡，原方加乌贼骨10g，白及10g，元胡10g，刘寄奴15g，桂枝6g，白芍12g；如烧心吐酸水，可加吴茱萸5g，黄连5g，瓦楞子15g；

如大便溏薄，次数日在二次以上者，系脾气亦虚，原方加泽泻15g，炒薏仁30g，苍术10g；如大便干，2～3日可解者，原方加火麻仁18g，甚者再加郁李仁或草决明15g。

肝脾失调，以脾虚为主证

肝脾失调，以脾虚为主证者，多见于脾气虚，重则阳虚，甚则脾虚及肾，脾肾阳虚，其症状是：

1.脾气虚，肝脾失调

症状：食欲食量不减，但食后胃脘胀满，下午夜晚或食生冷油腻食物胀满更甚，大便失常，便秘或便溏，体重不减，甚至出现肿胖，舌苔薄白，舌质淡，舌体偏胖大，脉弦滑。

治法：益气健脾，疏肝和胃。

方药

香砂六君子汤加味。

党参12g，白术10g，茯苓15g，陈皮10g，旱半夏10g，香附10g，砂仁8g，厚朴10g，木香6g，乌药10g，甘草3g。

本证由于脾虚肝郁，脾胃之消化、吸收、排泄失常，即脾失健运，脂肪瘀积，不仅可出现肥胖，体重超过正常，同时可出现脂肪肝、高血脂病，继而出现糖尿病、胆囊炎，甚至年龄过早出现动脉硬化、高血压病、心脑血管病等，应予重视，早期治疗。

如体胖出现有脂肪肝、高血脂病者，如大便秘结可加草决明20g，山楂15g，荷叶25g，桂枝6g以降脂通便；如大便溏者，上方可加泽泻18g，炒薏仁25g，山楂15g，桂枝6g以降脂止泻；

如脂肪肝较重者，上方可加莪术12g，青皮10g，柴胡6g，川楝子10g。

2.脾虚湿盛，肝气横逆

症状：大便泄泻，日行三次以上，脘腹胀满，时腹疼痛，食欲不振，食少纳呆，舌苔薄腻，舌体较胖，舌质淡红，脉滑或弦滑。

治法：健脾利湿，理气温中。

方药

胃苓汤加味。

白术10g，茯苓15g，猪苓10g，泽泻15g，桂枝6g，苍术10g，陈皮10g，厚朴10g，木香6g，砂仁10g，焦三仙各10g，炒薏仁30g，甘草3g，姜枣为引。

随症加减：

如急性腹泻，体温高者，加葛根15g，柴胡10g，黄芩10g；

如肛门灼热，大便色黄，少腹疼痛加黄连8g，葛根15g；

如大便色偏白，或有白色黏液，喜热恶寒，少腹冷痛者，加吴茱萸6g，干姜10g；如肛门下坠者可再加炒诃子肉12g，升麻6g；

如久泻，大便有完谷不化，畏寒怕冷，四肢欠温，证系脾阳亦虚，上方可加附子10g，干姜10g，吴茱萸6g，炒诃子肉12g；

如早晨天明即泻，大便溏，日行2次以上，久泻不愈，逐渐消瘦，舌质淡，舌体肥，舌苔白微腻，脉弦滑，证系脾阳虚及肾，上方可加故纸10g，吴茱萸6g，五味子10g，煨肉豆蔻10g，即四神丸；

如大便有白黏液者加干姜10g；肛门下坠者加升麻6g，炒诃子肉12g；

如畏寒怕冷，四肢欠温可再加附子10～15g；

如大便泄泻有脓血者，原方加黄连8g，白头翁15g，黑地榆15g，炮姜6g，乌贼骨10g；

如久泻不止，形体消瘦，畏寒怕冷，便后下坠，自汗乏力，脉象沉细无力，舌淡苔白，舌体胖大，宜服补中益气汤合四神丸加附子、干姜治疗。

胃阴虚证

症状：饥不欲食，少食则饱，胃脘隐痛胀满，有灼热感，口干口苦，消瘦乏力，五心烦热，大便秘结，舌质红，少苔或无苔，舌体瘦小，脉沉细较数。

治法：养阴和胃，疏肝清热。

方药

沙参养胃汤。

辽沙参15g，石斛15g，麦冬15g，知母10g，花粉12g，白芍12g，郁金10g，乌药10g，萝卜种15g，焦三仙各10g，陈皮10g，鸡内金10g，甘草3g。

本证在临床多见于高热病日久，病程后期，高烧伤阴所致。如脾胃病长期出现胃阴虚证属较难治疗，除饮食调养外，在用药上甘凉轻灵为要。忌用苦寒清热，理气香燥和滋腻之品，以免燥湿伤阴，芳香燥湿伤阴和滋腻伤胃。如有五心烦热，可加丹皮10g，地骨皮12g，鳖甲15g。

本证如出现舌光无苔，舌质绛红，齿干如枯骨，肌肉消瘦甚至肉脱者，预后多不良。

病案例举

案1 胃痛

张某，男，40岁，初诊：2003年2月20日。

主诉：胃痛1年余，加重半月。

病史：去年年初开始胃脘灼痛，吞酸嘈杂，大便偏干。胃镜检查示：慢性胃窦炎。经住院服西药，疼痛得到控制出院。出院后多次复发，用西药后，症状可暂时缓解。半月前因情绪不遂，胃痛突然加重而就诊。现患者胃脘胀痛，心烦急躁，饮食减少，吞酸嘈杂，时有干呕，口干口苦，喜饮水，面色萎黄，形体偏瘦，舌苔薄黄，舌边红，脉弦。

中医诊断：胃痛（肝火犯胃）。

西医诊断：慢性胃窦炎。

治法：疏肝泻火，和胃止痛。

方药

柴胡疏肝散合左金丸加减。

柴胡6g，白芍15g，青皮10g，川楝子10g，枳实10g，龙胆草10g，栀子10g，黄芩10g，知母10g，竹茹8g，吴茱萸5g，黄连10g，甘草3g。

二诊：3月9日。上方共服17剂，胃脘灼痛、吞酸嘈杂、干呕、口干、口苦等症状已消失，饮食已恢复正常，大便不干。嘱服舒肝丸合香砂养胃丸，每服各6g，日3次。

半年后随访，胃痛未再发作。

案2 嗳气

胡某，女，40岁，初诊：2005年7月30日。

主诉：嗳气4年，胃痛1年余。

病史：患者长期在外地打工，于2001年嗳气，经中西药治疗效果不佳。2004年4月又出现胃痛，嗳气加重，食后更甚，除睡眠外，嗳气基本不停。现嗳气频繁，饮食减少，食后脘腹胀满隐痛，嗳气更甚，时有头晕，舌质淡，舌体胖大，舌苔白腻，脉弦细。近经B超等检查为慢性胆囊炎，慢性胃炎。

中医诊断：嗳气，胃痛（肝胃不和，胃气上逆）。

西医诊断：慢性胆囊炎，慢性胃炎。

治法：和胃降逆，疏肝健脾。

方药

香砂六君子汤加减。

白术10g，茯苓15g，陈皮10g，旱半夏10g，香附10g，砂仁8g，厚朴10g，木香6g，桂枝6g，白芍12g，小茴香10g，乌药10g，丁香6g，柿蒂15g，白蔻仁10g，佛手10g，炒大黄10g，吴茱萸6g，甘草3g。

二诊：2005年8月23日。上方共服20剂。服10剂时嗳气、胃痛已大减。现嗳气停，胃胀痛消失，食欲增强，饮食恢复正常。舌脉基本正常。嘱服香砂养胃丸一个月以巩固疗效。

三个月后随访，嗳气、胃胀痛未再复发。

本例患者，系农工在外劳动，饥饱劳倦，伤其脾胃，痰湿阻滞气机，土壅木郁，导致肝胃不和，但病位主要在胃。胃失和降，肝胃之气上逆，故常年嗳气，胃脘胀痛。数年气机不畅则血瘀，血瘀则促使气滞，故胃脘痛，嗳气日渐加重。

在治疗用药上，仍以和胃降逆，疏肝健脾为法，重点在用炒大黄10g以攻其多寒、多积、多瘀。大黄虽苦寒泄热为主，但配伍适当又可泄寒积。

本方大黄配以辛温苦降之吴茱萸、桂枝、丁香，借其辛温，以反大黄之寒，而达泄寒积。且大黄火炒，其寒性大减。此即引用《金匮要略》大黄附子汤借附子辛温以反大黄之寒。所谓“反其气而取其味也”，即为此意。余治久嗳气、久呃逆、久胃痛不止常用此法而收效。重时亦可配附子、良姜等大辛大温之品。

•本文摘自《李振华学术思想与临证经验集》（2011）丨编著/李振华主审；李郑生，郭淑云主编丨作者/李振华

▲原标题：李振华：脾胃病的辨证治疗，我特别注重与肝的关系

▲素材来源：中医书友会 2024-02-18 06:31 辽宁

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