中国STEP研究登顶NEJM：强化降压降低老年高血压患者心血管事件|魏盟点评
我国目前约有2.7亿高血压患者，老年人群更是高血压“重灾区”。北京时间8月30日深夜，由国家心血管病中心、阜外医院高血压中心蔡军教授牵头开展的多中心随机对照试验（STEP）结果在2021年欧洲心脏病学年会（ESC 2021）上公布，揭示强化降压有益于降低老年高血压患者心血管事件发生风险。该项研究同步发表于《新英格兰医学杂志》（NEJM），蔡军教授与同单位的张伟丽教授是共同通讯作者。
NEJM同期配发了题为《改变血压目标 — 时不我待》（Moving the Goalposts for Blood Pressure — Time to Act）的社论，认为STEP研究证实了SPRINT研究的主要结论，即“收缩压降至低于目前普遍接受的目标值能够切实提供临床获益且相对安全”，所以“与其等待更多证据，现在就该行动”。这项研究由中国42个临床中心参与，在1年内入组8500余名参与者，社论高度赞扬了“研究者出色的组织能力”。
继30日凌晨发表的SSaSS研究（点击查看详情）后，这是本届ESC年会又一项中国研究发表于NEJM。
《NEJM医学前沿》邀请上海嘉会国际医院心脏中心魏盟教授和刘蓉医生点评STEP。
高血压是心血管事件发生的危险因素之一。随着人口老龄化的趋势逐渐显现，确定老年高血压患者收缩压（systolic blood pressure，SBP）控制的有效及安全范围具有非常重要的意义。目前，老年高血压患者SBP的控制标准在全球范围内仍有争议。美国医师学会和美国家庭医生学会指南的标准为SBP<150 mmHg，欧洲高血压指南为130~139 mmHg，美国心脏学会/美国心脏病学会（AHA/ACC）指南为<130 mmHg，2019年中国老年高血压防治指南中的标准为<140 mmHg。
为研究中国老年高血压患者强化降压治疗的安全性及心血管事件获益情况，阜外医院蔡军教授等开展了STEP试验。这项随机、双盲、多中心对照试验共纳入8511名60~80岁的中国高血压患者。研究结果显示强化治疗组（降压目标为SBP在110到130 mmHg之间）与标准治疗组（降压目标为SBP在130至150 mmHg）相比，可以显著降低主要心血管事件的风险，强化治疗组的低血压发生率增加，但安全性指标（包括头晕、晕厥、肾脏功能损害等）两组无显著差异。
STEP 研究方案与著名的SPRINT 研究类似，但前者将糖尿病患者也纳入了研究范围。两项研究均因强化治疗组的心血管获益而提前终止。两项研究的收缩压控制范围有所差异，STEP试验随访1 年时，强化降压组与标准降压组的平均SBP分别为 127.5 mmHg与135.3 mmHg；随访3.34年之后，两组的平均SBP分别为126.7 mmHg与135.9mmHg。而SPRINT 研究随访1 年时，强化降压组与标准降压组的平均收缩压分别为 121.4 mmHg与136.2 mmHg；随访3.26年之后，两组的平均收缩压分别为121.5 mmHg与134.6 mmHg。
值得关注的是，两项研究降压目标设定的差异导致了相关研究终点及安全性指标的差异。STEP研究的强化降压组降压目标为SBP<130 mmHg，标准降压组降压目标为SBP<150 mmHg。强化治疗可以显著降低主要复合终点风险（卒中、急性冠脉综合征、急性失代偿性心力衰竭、冠脉血运重建、心房颤动或心血管病因所致死亡）（风险比[HR]，0.74；95% CI，0.60~0.92；P=0.007）。强化治疗组的次要结局包括脑卒中（HR，0.67；95% CI，0.47~0.97）、急性冠脉综合征（HR，0.67；95% CI，0.47~0.94）、急性失代偿性心力衰竭（HR，0.27；95% CI，0.08~0.98）的风险也显著降低。但两组在心血管死亡率（HR，0.72；95% CI，0.39~1.32）及全因死亡率（HR， 1.11；95% CI，0.78~1.56）方面无显著差异。两组患者发生安全性和肾脏结局终点的风险无显著差异，但强化降压组患者发生低血压的风险略高。
而SPRINT 研究中设定的强化治疗组降压目标为SBP<120 mmHg，标准治疗组的降压目标为SBP<140 mmHg。强化治疗组的主要复合终点（心肌梗死、其他急性冠脉综合征、卒中、心力衰竭或心血管病因所致死亡）（HR，0.75；95% CI，0.64~0.89；P＜0.001）及全因死亡率（HR，0.73；95% CI，0.60~0.90；P=0.003）均显著降低，但强化治疗组低血压、晕厥、电解质紊乱（低血钠和低血钾）及急性肾损伤或急性肾衰竭发生率等不良事件的发生率明显高于标准组。
STEP研究的入选人群为60~80岁老年患者，但真正高龄患者（70~80岁）仍偏少，仅占24%。与HOT-CHINA研究比较，缺乏“老老年患者”（>80岁）的相关数据，且更多为“健康”老年人。虽然其纳入了SPRINT研究排除的糖尿病患者，但其他常见脑血管疾病、心力衰竭等患者并未纳入研究。因此该项研究结论应用于“老老年患者”以及合并脑血管病、心力衰竭等患者时应谨慎。
STEP 研究为中国老年高血压患者强化降压治疗提供了更多的有效性及安全性依据，以收缩压<130 mmHg为控制目标，既能取得心血管获益，又避免了强化降压过度导致的相关不良事件。在FEVER研究的基础上，证实老年高血压患者收缩压的控制目标由140 mmHg降至130 mmHg是合理且安全的。但由于该项研究人群未能完全贴合真实世界老年高血压人群，未来需要有更多纳入高龄（>80岁）且涵盖各种心脑血管并发症的临床研究来证实强化降压治疗对这部分患者的安全性及有效性。
老年高血压患者的强化降压试验
Trial of Intensive Blood-Pressure Control in Older Patients with Hypertension
Zhang WL, Zhang SY, Deng Y, et al
DOI: 10.1056/NEJMoa2111437
背景
可降低老年高血压患者心血管风险的合适收缩压目标尚未明确。
方法
在此项多中心、随机、对照试验中，我们将中国60~80岁的高血压患者随机分组，两组的收缩压目标分别设定为110~<130 mm Hg（强化降压）或130~<150 mm Hg（标准降压）。主要结局是由卒中、急性冠脉综合征（急性心肌梗死和不稳定型心绞痛住院）、急性失代偿性心力衰竭、冠状动脉血运重建、心房颤动或心血管原因死亡构成的复合结局。
结果
在接受筛选的9624例患者中，8511例被纳入试验；4243例被随机分配到强化降压组，4268例被分配到标准降压组。1年随访时，强化降压组的平均收缩压为127.5 mm Hg，标准降压组为135.3 mm Hg。在中位3.34年随访期间，强化降压组147例患者（3.5%）发生了主要结局事件，而标准降压组为196例患者（4.6%）（风险比，0.74；95%置信区间[CI]，0.60~0.92；P=0.007）。主要结局中各构成部分的结果大多为强化降压优于标准降压：卒中的风险比为0.67（95% CI，0.47~0.97），急性冠脉综合征的风险比为0.67（95% CI，0.47~0.94），急性失代偿性心力衰竭的风险比为0.27（95% CI，0.08~0.98），冠状动脉血运重建的风险比为0.69（95% CI，0.40~1.18），心房颤动的风险比为0.96（95% CI，0.55~1.68），心血管原因死亡的风险比为0.72（95% CI，0.39~1.32）。除低血压发生率为强化降压组较高之外，两组的其他安全性和肾脏结局结果均无显著差异。
结论
在老年高血压患者中，与将收缩压目标设定为130~<150 mm Hg的标准降压相比，将目标设定为110~<130 mm Hg的强化降压降低了心血管事件的发生率。（由中国医学科学院等资助；STEP在ClinicalTrials.gov注册号为NCT03015311。
作者介绍
魏盟，教授，主任医师，博士生导师，现任上海嘉会国际医院心脏中心主任和大内科主任。1982年学士毕业于新疆石河子医学院医学系，1991年获上海医科大学（现复旦大学上海医学院）心血管专业医学博士。1995年、1997年曾在美国、德国学习介入心脏病学技术。加入嘉会前，魏盟曾任上海第六人民医院心脏中心主任，心血管内科主任，享受政府特殊津贴。魏盟主要从事冠心病、介入心脏病的临床工作和研究，尤其擅长冠心病、心力衰竭的诊治，心脏病介入诊断与治疗。
刘蓉医生现任嘉会医疗心内科副主任医师。刘蓉医生2001年毕业于山西医科大学临床医学系，获得学士学位，2005年毕业于同济大学医学院，获得心内科硕士学位。2017于美国维克森林大学Baptist医疗中心访学一年。加入嘉会医疗前，刘蓉医生长期在上海市第六人民医院心内科工作，任主治医生。在心内科疾病的诊治方面具有非常丰富的临床经验。擅长心内科常见疾病包括高血压，心力衰竭，心律失常，高脂血症，心肌病的诊断及治疗，长期从事冠心病的非创伤性和介入诊断，尤其擅长冠心病的药物治疗及介入治疗。
参考文献
1. Zhang WL, Zhang SY, Deng Y, et al. Trial of Intensive Blood-Pressure Control in Older Patients with Hypertension. N Engl J Med 2021 August 30 DOI: 10.1056/NEJMoa2111437 (Epub ahead of print).相关阅读
版权信息
本文由嘉会医学研究和教育集团（J-Med）与《新英格兰医学杂志》（NEJM）联手打造的《NEJM医学前沿》翻译、编写或约稿。中译全文及所含图表等由NEJM集团独家授权。如需转载，请留言或联系nejmqianyan@nejmqianyan.cn。未经授权的翻译是侵权行为，版权方保留追究法律责任的权利。