遇到性别不一致共病精神分裂症怎么办？ │ 文献导读

目录：

1. 性别烦躁与精神分裂症的共病率

2. 性别烦躁共病精神分裂症的个案报道

3. 性别转换相关的幻觉与妄想

4. 精神分裂谱系障碍共病性别烦躁的诊治进展

5. 附录一：精神分裂症本身是否造成性别认知改变

6. 附录二：性别肯定治疗对精神分裂特质的影响

7. 附录三：【随便扯扯】精神分裂症与性别烦躁的生物基础

1

性别烦躁与精神分裂症的共病率

问：性别烦躁人群里有多少精神分裂症患者？精神分裂症患者里有多少性别烦躁？两者是独立的吗？

性别烦躁在人群中发病率约1%，精神分裂症在人群中发病率也是差不多1%，这两种临床综合征如果是独立的，那么大概有1%的交叉。不过有一些国外文献报导，在精神分裂症患者之中，性别烦躁的存在稍高于一般人群。根据既往的文献报导，在性别烦躁的人群之中，精神分裂症的共病率约在1-8%，至16%[22]之间不等（见下表）。

还有一个调查显示，在性别烦躁的人群中24%的人存在精神病性症状（幻觉妄想等，诊断可能为双相、人格障碍、物质滥用、精神分裂，不一定是精神分裂），但是作者认为医生需警惕一些关于性别相关的思维被误诊为精神病性症状[18]。

在一项研究中，186位精神科医生报告了他们对存在性别认同的患者的临床经验。在接受调查的医生中，仅仅76％的医生在职业生涯中遇到过至少一次性别认同问题的患者。186位医生总共报导他们遇到584例性别认同问题的患者，其中39%他们诊断为性别烦躁，61%诊断为精神障碍，其中79%被诊断为人格障碍，26%诊断心境障碍，26%诊断为分离性障碍，24%诊断为精神病性障碍[2]。

这样明显的数据差异可能由于精神科的性别烦躁患者之中更容易出现精神障碍的共病，而共病精神病性障碍者可能较少参加性别公益组织和社群，也较少有机会获得性别肯定治疗的机会，所以在精神科的样本可能共病比例偏高，而基于性别社群以及肯定治疗机构的数据精神分裂症的共病率与人群中区别不大。

目前仍然缺乏大样本的报导。不过在精神分裂症患者之中遇到性别烦躁共病的患者确实是个比较大的挑战，当前对于性别烦躁合并精神分裂症的诊治缺乏有系统的队列研究或是病例对照研究，仅仅能根据病例报导来了解。

2

关于性别烦躁共病精神分裂症的病例报导

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3

性别转换相关的幻觉与妄想

30%的精神分裂症患者在一生中可以出现性别转换相关的幻觉与妄想[1]。20%-25%的精神分裂症患者在一生可一过性的出现性别转换的妄想，国外报导以单身男性的精神分裂症患者为多[2-4]。这些症状可在人生中的某一阶段出现，可以出现在任何的病程和年龄，症状的程度与精神分裂症的病情波动有关。因此，精神科医生对于精神分裂症患者存在的性别转换相关症状并不陌生，但是可能会由于较少关注性别烦躁的群体，因此若是未进行过性别烦躁相关的训练，可能对性别烦躁群体进行误判。

这类妄想被界定为“妄想性假性易性症”（delusionalpseudotranssexualism）或是“继发性易性症”（secondarytranssexualism），且没有性别不一致的发育史，被认为是精神病性症状，在使用抗精神病药治疗后可以明显改善，不宜进行性别肯定疗法。

Krychman将这些性别转换相关的幻觉与妄想可以界定为[5]：

（1）不属于自己性别的妄想（delusions of non-belonging to one’s own sex）；

（2）不属于任何性别的妄想（delusions of not belonging to either sex）；

（3）同时具有两性的妄想（delusions of simultaneous belonging to both sexes）；

（4）属于异性的妄想（delusions of belonging to the opposite sex）。

几个性别转换妄想的病例个案报导：

• 一名60岁女性患者，患有偏执型精神分裂症，近年来她坚信卵巢是产生精子的睾丸，阴蒂是勃起和射精的阴茎。抗精神病药物治疗后其想法消失[5]。
• 一名患有精神分裂症的中年患者，多年来，该患者报告她是男性，并以男性角色工作（衣服，发型，名字，陈述），但其症状随着精神分裂症的其他症状消退，其强度降低。使用奥氮平后患者使用其女性的名字，并在其个人陈述中使用女性语法[6]。
• 一名患有精神分裂症的35岁女性患者，患有精神分裂症已有15年，某次并且复发后她声称自己出生时是男性，母亲在分娩后切断了阴茎，并注射了激素将她转变为女性。患者穿了3年的男性服饰，对女人表现出性兴趣，在此次发病前患者未报告对她的生理性别不满，也没有寻求矫正性别的可能性。抗精神病药治疗后患者否认其性别烦躁[7]。
• 一名40岁的精神分裂症患者，每次复发的先兆均为其为女性的信念，以及追求女性的打扮，伴随着其它精神症状的加重。每次使用氟哌啶醇加氨磺必利治疗后，精神病性症状消失，同时性别转换的想法也消失[9]。

4

精神分裂症谱系障碍共病性别烦躁

此类别不像上述类别，性别转换相关的妄想随着精神分裂症症状改善而消失。这类患者面临一定的性别肯定治疗，但是会遇到较多的挑战：（1）性别的信念尽管持续存在，但是内容和程度随着精神病性症状的波动而波动，性别不一致伴随着一些与性别相关的妄想（gender themed delusion）以及古怪的信念，例如出生时被阉割的妄想；（2）脱离现实的治疗期望以及做决定的冲动选择；（3）睾酮升高可能会加重精神病性症状；（4）性别烦躁共病精神病性障碍可能增加性别肯定疗法后后悔的风险。

在精神分裂症的情况下，关于性别转换的信念可能与味觉、嗅觉幻觉[11]以及生殖器部位的幻觉[12,13]共存。这些症状通常被患者认为是非常不愉快的，它们可能与认为自己遭受性暴力或试图自我阉割的信念有关[14,15]。

• 一名19岁的患者，青春期以来，以男性角色工作，学业成绩和家庭关系显着恶化，患者对她的女性朋友表现出与她结婚的愿望。同时相信她的阴蒂是未发育的阴茎。该患者被诊断为精神分裂症，并用三氟拉嗪两个月后，改变性别和扮演男性角色的想法明显减少，行为举止和装扮较男性化，但是随访几年内患者持续认同自己女性角色[8]。
  
• 一名25岁的患者，要求进行性别重置，患者指派性别为男性，从小就喜欢女式服装，与女孩子在一起相处，患者没有完成学业，没有工作，被退学并且卫生习惯差。患者主要为被害妄想、幻觉以及针对家人的攻击行为，使用利培酮治疗后精神症状改善，两年内无复发，性别认同仍为女性，因此可以判断为精神分裂症共病性别烦躁[10]。

精神分裂症相关的症状与性别烦躁的鉴别有几个关键点：（1）性别烦躁的患者对自己的姓氏和实际状况有认识，知道性别重置是一个长期的、渐进的过程，需要通过药物和手术进行改变。妄想患者对改变性别存在脱离现实的观念[16]。（2）抗精神病药治疗对性别烦躁者无效，但是对于精神分裂症患者而言，药物治疗有效。

考虑以下几点后，可以谨慎进行性别烦躁的诊断：

（1）在精神病性障碍发病前，尤其是儿童期已经出现了性别不一致或是性别烦躁；

（2）在病前和病后，性别不一致的信念均稳定且持续的存在；

（3）家庭成员是否提供患者性别不一致的病史；

（4）诊断期间脱落的风险。待精神病性症状平稳持续数年后仍存在稳定的性别烦躁信念者，与家属沟通精神病性障碍与性别烦躁为独立的临床障碍，可在家属的知情同意后进行性别肯定治疗。

Habermeyer等人建议如果存在精神分裂谱系障碍与性别烦躁共病，需要精神分裂症治疗一年以上之后，如果性别烦躁仍持续存在，才应开始治疗性别烦躁，并且以另一个性别角色运行1-2年后再开始。但是精神分裂症患者的性别重置容易遇到许多困难，例如病情迁延波动、社会功能严重受损、经济困难、生活疏懒、不能自理、激素对精神疾病病情的影响、精神药物以及激素药物叠加的副作用等情况，让这个流程存在困难[1,17]。

但是对于共病的患者而言，许多患者仍然能够受益于性别肯定治疗。Meijer报导了一系列受益于性别肯定治疗的病例，在这些病例可以见到性别焦虑与精神病性症状有时很难区分[19]：

#1

案例

指派男性，4岁时开始有想成为女孩的愿望，"穿着裙子的时候感觉腹部产生了温暖的感觉"，儿童期岁自己的性别认同是中立的，12岁青春期身体的变化另她焦虑，试着通过表现出男性化行为来压抑自己的情绪，但是对自己女装的幻想能够引起她的性欲。20岁的时候开始在家女装，当时她意识到以女性角色追求自己的生活不能被家人接受，开始出现物质滥用，有性传播疾病病史。23岁出现偏执妄想以及行为乱，但是拒绝治疗，期间未工作。38岁时因偏执妄想、物质滥用以及攻击行为至精神病院强制治疗，诊断偏执型精神分裂症。使用氟哌啶醇后精神分裂症症状改善，并在住院期间戒毒。42岁时患者申请性别肯定治疗，但是在诊断过程中失访，被诊断小组否决，因为患者要求性别肯定治疗但是不认可应进行性别身份过度，被认为观念较脱离现实。44岁患者再次因精神病性症状强制入院，此后患者坚持抗精神病药物治疗。50岁时患者再次申请性别肯定治疗，此次患者外表女性化，随访9个月后因患者性别烦躁持续存在并且与精神分裂症无关，反而由于精神分裂症的症状缓解之后，性别烦躁症状加重。此后患者开始进行激素治疗，在55岁时患者进行SRS，术后精神分裂症复发再次入院，患者持续存在轻度的与性别认同无关的偏执妄想症状，在进行性别肯定治疗的5年后，患者对自己女性外表满意，不再出现自体女性恋。患者，均在20多岁的时候谈的。患者父亲有精神疾病家族史。患者认为由于自己长期无法谈论自己的身体而感到不安，所以出现物质滥用，促进了精神分裂症的发病。

#2

案例

指派女性，4岁时不想穿女性服装，喜欢和男孩与健壮的女孩一起玩，喜欢男性化的运动。患者性格内向，在学校适应困难。患者很少提自己的性别烦躁，因为患者相信所有女孩都更愿意成为男孩。患者青春期发育时对自己身体感到厌恶，患者出现社交回避。23岁时患者在经历了长达一年的重性抑郁发作后，出现急性短暂性精神障碍，症状包括偏执、宗教妄想、听幻觉和视幻觉，被诊断为精神分裂症。患者发病期间坚信自己是地球上最后一位女性，要求医生将他变回女人。此后8年，患者精神分裂症反复发作，入院6次，社会功能严重受损。29岁时，患者想精神科医生讲述自己性别不一致的感觉，30岁时开始申请性别肯定治疗。此后患者开始性别肯定治疗，2年后，患者精神病性症状复发再次入院，患者主诉为是由于性别烦躁的压力太大所致，此后开始服用碳酸锂+氟哌啶醇。35岁时切除乳房，36岁时切除子宫。期间6年患者稳定服用碳酸锂和氟哌啶醇，完成学业，期间未再出现精神分裂症的复发。患者有抑郁症和精神分裂症家族史。患者性取向为男性，在发病前两次与男性谈恋爱。患者认为自己若是没有性别烦躁的压力不会诱发精神分裂症，服用精神类药物未影响患者的性别认同。

#3

案例

指派男性，儿童期喜欢和女孩一起玩玩偶，喜欢穿姐姐的衣服。青春期对男性特征感到仇恨，14岁开始想要当女孩，但是不敢和家人表达。16岁时两次自杀未遂，20岁时因自杀未遂和自伤接受危机干预。31岁时患者出现精神病性症状，出现幻觉、偏执妄想和思维散漫，被诊断为精神分裂症。33岁由于住院期间换衣服被人看到，她和医生表达了她的性别烦躁。34岁时进行性身份障碍的诊断，存在性身份障碍、性欲亢进、物质滥用、自杀行为，并且得到了可以使用抗雄和行为疗法的治疗建议，患者拒绝了治疗方案失访。患者在此后16年间服用抗精神病药治疗依从性不佳，生活疏懒，并且有冲动控制问题、酗酒、反复自杀未遂。50岁时患者再次入院，出院后患者和家人表达了跨性别的想法，52岁时患者再次申请性别肯定治疗，但是考虑患者的病情不稳定，被要求进行4年的激素治疗和社会性别过度，而不是1年。2年后，患者外表逐渐女性化，患者的临床症状改善，此后5年，患者一直没有精神病性症状和情绪不稳的症状，患者本人归因于其有了稳定的住房以及坚持服用抗精神病药，以及进行性别肯定治疗后内心的不安消失了。患者性取向为双性恋，患者认为性别烦躁出现较精神分裂症早，精神分裂症被认为是她自己克服自己性别烦躁的痛苦的方式。

#4

案例

指派女性，从有记忆以来一直渴望成为男孩，小时候一直和男孩一起玩，拒绝穿女孩的衣服，被陌生人成为男孩。3岁时被诊断“选择性缄默症”。11岁开始身体发育时患者感到不适但是未谈论，此后他社交退缩。16岁时患者经历了抑郁的前驱症状之后，出现了精神病性症状的发作，包括幻听、幻触、幻视、带有古怪内容的夸大妄想，情绪不稳定。患者发病期间有一种妄想为他虽然是女性的外表，但是每个人都知道他是男孩。入院时患者向精神科医生描述其性别烦躁的想法，表示他再也无法忍受这种状态。患者进行利培酮治疗半年后无效，换用氯氮平治疗后精神病性症状完全缓解。17岁时患者开始性别肯定治疗，以男性身份生活一年后，19岁开始使用睾酮治疗，20岁进行乳房和子宫切除术。25岁时停用抗精神病药，停药后患者精神分裂症症状复发，再次开始服用氯氮平，服药后症状快速改善，患者这次进行了性别过度后的妄想与之前相反，听到魔鬼的声音说“每个人都可以看到你是女孩”，此后患者持续服用抗精神病药，病情平稳。患者有偏执妄想家族史。患者性取向为女性，但是从未谈过。患者认为使用睾酮后感到自信。

如何看待性别烦躁共病精神分裂谱系障碍：

• 精神分裂症可能与性别烦躁相辅相成，而精神分裂症的个体难以获得性别烦躁的诊断以及性别肯定治疗。
  
• 与身体疏远的感觉（Feelings of being alienated from one’s body）可以导致对自我感知的混乱（a profound loss of thesense of self）是性别烦躁的症状，可能导致与精神病性症状混爻的现象。
• 精神病性症状在性别烦躁的群体中整体而言不常见，但是发病率较一般人群高，被认为可以使用素质-压力模型来解释。由于无法与任何人分享他们性别不一致的经历，个体更容易产生压力，而谈论经历可以减轻痛苦并且带来临床益处。许多研究证实性别肯定可以是精神疾病的保护因素[21]。
  
• 个体的生活自理能力差、经济条件差、辍学以及难以和他人表达性别焦虑是精神分裂症合并性别烦躁人群面对的挑战。
• 性别肯定治疗需要家属同意并且需要家人支持，医生需与家属建立合作关系。患者需要根据特定需求来调整性别肯定治疗。
• 性别肯定治疗可以减少患者的压力以及精神病性症状的发作。
  
• 研究应该更加关注失访的患者。

以下部分详见https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4274821/

#1

精神分裂症本身是否造成性别认知改变

除外精神分裂症患者性别转换相关的幻觉和妄想，有些研究者关注精神分裂症患者是否更容易出现性别认知改变。这些研究很少，主要基于心理评估和投射技术。研究者提出了一些精神分裂症患者性别角色和性别认同出现改变的证据包括：被要求绘制人物时扭曲或遗漏了解剖特征，男性精神分裂症患者对身体部位的满意度降低，以及男性气质-女性气质的测试的分数上升。一项基于Bem性别角色调查表的研究显示精神分裂症患者在男性角色量表的得分较低，女性角色量表的得分增加。精神分裂症患者对自己身体形象的态度较负面。

#2

性别肯定治疗对精神分裂特质的影响

一项研究比较了进行性别重置手术的跨女以及未进行手术并且继续以男性身份生活的性身份障碍者，发现继续以男性生活的人群中MMPI中的分裂样特质得分较高。一项研究发现进行了睾酮的跨男在偏执量表的得分降低。一项针对台湾学生的研究发现存在性别烦躁的学生之中精神分裂特质得分较高。但是这些研究均提示，性别烦躁者有较高的分裂样特质，而性别肯定治疗可以降低性别烦躁者的分裂样特质。

#3

【随便扯扯】精神分裂症与性别烦躁的生物基础

1.产前激素：对于性身份障碍一直有一种影响很大的模型，认为产前激素影响大脑发育，大脑趋于中性，但是不会影响内外生殖器。有些精神分裂症患者也表现出类似的变化，精神分裂症患者具有非典型的大脑发育，使大脑中性化，并且精神分裂症的此类大脑特点也被认为与产前激素失调相关。但是跨性别者大脑皮层厚度增加，而精神分裂症皮层厚度减少。

2.弓形虫感染：弓形虫感染是已知的精神分裂症危险因素，尽管大部分的现患精神分裂症的患者中并不常见产前的弓形虫感染，但是弓形虫感染与精神分裂症患者有更高的多巴胺水平升高，预后不良、自杀风险升高有关。弓形虫感染可导致胎儿男性化，一项对于弓形虫感染的胎儿的随访研究显示被弓形虫感染的胎儿有较高的自杀、自伤行为，并且有13%的受试者被诊断为性身份障碍并进行了性别重置。

3.童年依恋和童年逆境：童年依恋与童年逆境均可增加精神分裂症的风险，也会影响大脑发育。有研究显示25%的跨性别女性遭遇童年虐待，有童年虐待史的人对身体有更大不满，心理健康也较差。

4.自闭谱系、精神分裂症和性身份障碍：自闭谱系是与精神分裂症不同的神经发育障碍，但是在解剖学和神经认知方面有重叠。精神分裂症和自闭谱系有许多共同的危险因素以及遗传联系。自闭谱系、精神分裂症和性身份障碍均与产前睾酮暴露有关。一项针对自闭谱系者的研究发现，自闭者典型的性别特质较少，自闭谱系的男性的男性气质较低，自闭谱系的女性男性特质得分较高。自闭谱系与性身份障碍和性别烦躁有较高共病率。较低的共情水平（被认为是自闭谱系的特征）与性别烦躁有关，尤其是在跨性别男性。一个研究指出性身份障碍者在社会认知缺陷有一定联系，跨性别男性共情能力得分较低，可能导致儿童时期与女性互动困难，因为在儿童时期女性将共情作为一种优先的互动方式，并导致他们可能更容易与男性熟识，因为男性倾向于使用系统化的而不是共情的互动方式，这个理论是在自闭特征的背景下提出，但是也解释了性别烦躁个体出现的分裂样人格特质[29]。

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