怎么回应“性别焦虑是跟风” │ 文献导读

症状网络文献导读

已经不是一个新梗了，许多家长问：孩子以前没有另一个性别的气质，这阵子突然学习成绩下降、和家里产生矛盾，急着要变性，还要自杀怎么办，就怕孩子被网上的人影响了，跟风，吃激素伤身，怕以后后悔。2017年一篇发在PlosOne的网络调研集结了网络上发声的这些家长，看看他们的孩子是不是跟风，并且将这种现象称为“急性起病的性别焦虑（rapid onset of gender dysphoria）”（第三部分）。文章出来之后，骂的很多。本文涉及Littman主要的研究内容，以及回应她观点的专家（第一部分，第二部分）。

导读文献：

Brandelli Costa A (2019) Formal comment on:Parent reports of adolescents and young adults perceived to show signs of arapid onset of gender dysphoria. PLoS ONE 14(3): e0212578. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0212578（第一部分：回应一）

Zucker, Kenneth J. (2019). Adolescents withGender Dysphoria: Reflections on Some Contemporary Clinical and ResearchIssues. Archives of Sexual Behavior, (), –. doi:10.1007/s10508-019-01518-8  （第二部分：回应二）

Littman, Lisa; Romer, Daniel (2018). Rapid-onset gender dysphoria in adolescents and young adults: A study of parental reports. PLOS ONE, 13(8), e0202330–. doi:10.1371/journal.pone.0202330（第三部分：跟风）

#1

回应一

（1）目前已经很明确的是，在心理健康的各个领域，父母对孩子的认知和孩子的自我评价往往显示很低的相关性。一项系统评价确认了父母和孩子在对儿童不可观察到的状态（例如情绪）的评估中不一致[6][7]。这种差异可能归因于父母对儿童病史的归因偏见[8]。此外，在压力[9]和心理症状[10]存在的情况下，父母的偏见可能会加剧。研究表明，很多性别变异的儿童和青少年的父母可能是这种情况，他们倾向于对其后代的性别变异表现出消极态度[11][12]。

（2）根据社会的需求，性别烦躁的诊治可能要进一步分出亚类别，完善每个亚类别的随访以及机制的研究。ICD-11将性别不一致去病化，放在一般健康而不是精神障碍，是考虑到性别不一致者的心里困扰可能是社会污名化以及虐待的结果[13]。作者认为，对于性别烦躁的青少年，父母做的不应是阻挡、反对以及污名化，而是发展积极的自我概念，并且父母以及孩子都要警惕其恐跨的理念对孩子的污名化与否定造成的负面影响，并不意味着早日性别过度，而是青少年自己进行性别过度的选择以及承担性别过度的责任。

#2

回应二

在加拿大开设性别诊所的Zucker教授回应：

（1）回应性别比例的变化：

近十年来青少年的性身份障碍患者确实在欧美较几十年前大量增加，数量爆发，性身份障碍的青少年在这个时代更多能够“出柜”[14][15]。作者归因于a.在互联网时代跨性别者从相互隔绝到能够交流，b.相关的知识传播更容易，c.性别烦躁以及性别认同的问题逐渐去病化和去污名化，伴随着d.生物医学治疗的科技进展，青春期阻断剂的发展，性别肯定治疗更容易获得，且副作用降低。

同时，性别烦躁的青少年群体也出现变化，过去以出生性别为男性的跨性别女性为主，现在为跨性别男性为主。由2:1变成1:2。但是这也是可以理解的，在许多调研中，指派性别为女性所感到的性别不一致的比例较指派性别为男性高，可能高达1:7，但是在跨性别者之中指派女性明显较少，可能要纳入社会的影响，但是在解释社会影响时，往往伴随污名化。一项研究显示是否出生时性别为女性的个体表现出男性气质的比例较出生时性别为男性的个体表现出女性气质的个体多，但是过去出生男性的个体跨性别较多，可能是因为后者可能在社会上接触到更多的污名化，因此更倾向于去性别治疗但是在当今，越来越多出生为女性的个体出现在性别治疗。

（2）回应性别烦躁共病精神障碍：

有几种方法可以概念化患有性别不安的青少年中同时发生的心理健康问题的发生率升高。

a.对于部分的个体，性别烦躁可能是继发于另一种更“主要”的精神障碍（例如自闭谱系、边缘性人格障碍）或严重创伤（例如性虐待）的结果。

b.另一个解释是，性别烦躁症本质上是令人痛苦的，即，一个人的感觉性别与躯体性之间存在明显的不一致，这会导致临床上显着的症状，例如焦虑或抑郁。

c.更为常见的解释（并且这种解释经常被“性别肯定”临床医生和理论家所青睐）是，个体被同辈和家庭排挤是心理健康问题更重要的因素。

在这种同时发生的精神健康问题的广泛背景下，近年来，人们对自杀风险的关注已成为人们高度关注的话题[16]。例如，网上可能会碰到一些父母的评论：“我宁愿有一个跨性别的孩子，而不是一个死去的孩子”。性别烦躁的群体自杀死亡的人数“惊人地高”。那么，我们对患有性别青少年的自杀倾向了解多少？除了病例报告文献以及一些零散的报告，在非基于临床的性别烦躁或自我认同为跨性别的青少年样本中，也报告了自杀意念，自残或自杀企图的发生率很高。

但是我们在比较性别烦躁人群的数据，需要与相同抑郁焦虑水平的顺性别青少年比，而不是与抑郁焦虑相对少数的总体人群比。有一些研究显示，和同样抑郁焦虑水平的青少年比，并未发现性别烦躁群体有更高的自杀率。同样抑郁焦虑水平和精神障碍诊断的顺性别与跨性别青少年可能共同存在许多另他们想自杀的风险因素，例如校园霸凌、缺乏家庭支持等。但是有一些因素是性别烦躁的青少年独有的。

有一些角度认为，青少年寻求跨性别身份过程得到的社会和同辈支持可以降低其自杀风险[17]，另一项研究表明，青少年在自己自在的社交环境中自杀意念显著减少[18]。还有一项研究报导“性别肯定治疗”可以改善“急性性别烦躁”者的自杀意念[19]。

在早期的文献中认为，婴幼儿时出现的性别烦躁现象与性取向、先天的两性畸形或是性激素受体异常相关，而在青春期迟发的性别烦躁主要以恋物或是自体女性恋有关，出生性别为男性的较女性多。在近几年大量出现的出生性别为女性的跨性别者之中，男性恋仍多见，但是自体男性恋相对少见[20]，但是对于这类个体是否适合性别重置需要讨论，但是经过多年的观察随访也提示这类个体受益于性别肯定治疗[21]。

（3）回应Littman“快速起病的性别烦躁”：

此概念被建构后，得到许多家长以及部分临床医生的认可，该现象确实存在，但是将其定义将给许多青少年带来压力和污名化，并且在理念上反对他们的性别认同。这个现象确实存在，但是这个概念的建构打乱了既有跨性别者性别烦躁理念的本质主义模型，因此既然肯定了性别认同是被建构的，那么也隐含了性别认同也是可治疗、可纠正的，因此遭到反对。

解释此现象的因果是一个艰巨的任务，Littman主张社交媒体对青少年的性别烦躁产生了影响，但是这些被“影响”的青少年可能本来就在为他们的身份认同作斗争，并正在寻找他们感到自己受到支持和接受的社会环境/环境。在后现代的角度来看，青少年在他们的性别认同后得到了支持和肯定他们的亚文化空间。

另一点是，Littman指出这些青少年精神健康状况不佳，并且认为社交媒体的发展会导致更多精神健康状况较差的青少年发展出性别烦躁。为了解决这个问题，在90年代开始使用青春期阻断剂将青春期延后，如果持续存在性别烦躁则在16岁时提供性别肯定治疗，在实际操作中，有许多个体在年纪更小的时候就进行了性别肯定治疗。

性别肯定治疗的积极实施基于以下假设：

1.很少有证据表明心理干预可以解决性别烦躁

2.青春期阻断剂的使用减少了性别特征的发展，减少了当事人的性别不一致感

3.性别不一致的减少能够使青少年压力较小，为青少年得到了更多机会反思其性别认同的选择。

Cohen-Kettenis等人进一步提出，满足以下因素的患者，可以更早接受生物医学治疗，包括[22]：

1.儿童期存在性别烦躁

2.青春期初期症状加重

3.无精神障碍共病诊断

4.治疗过程中有充分的心理和社会支持

5.对性别重置过程有充分了解。

有研究显示在青少年早期进行性别肯定治疗减少了性别烦躁对个体的影响[23]。但是未能达到这个标准的个体是大多数，这些个体可能面临更大的困难和挑战。那么临床医生要怎么做？

作者给出了建议，将性别重置和激素治疗看待为一种心理社会治疗，期间可以探索患者性别认同的稳定性。如果性别烦躁消失，可以让个体选择其想要的性别，青春期阻断剂对人的影响具有可逆的作用。有许多家长认为，“急性性别烦躁”应该有“等待观察”的冷静期，探索心理治疗的可能性，不进行生物医学治疗，但是要考虑到在等待期间个体的不安和痛苦是不是个体能够承受的，并且这个期间个体是否可以获得足够的社会心里支持，特别是在等待期间个体心理健康问题持续加重的情况下。

#3

Littman对于急性性别烦躁的论证

（1）急性性别烦躁现象描述：

有部分家长在网上抱团讨论，他们的孩子在青春期甚至是青春期后期，快速的起病的性别烦躁，此后出现学习成绩下降、抑郁焦虑、自杀自伤行为，他们的孩子在此前并未表现出不同的性别特质，也从未提过跨性别的事。

这些父母自己认为自己思想挺开放，85%称自己不反对同性恋和跨性别，但是担心自己孩子是跟风、冲动，担心吃激素伤身，觉得自己孩子不像，担心孩子会后悔。这些父母还发现，在此前，他们的孩子和跨性别的同辈互动增加。

这些孩子在欧美，主要是出生分配性别为女性，想要跨性别为男性。研究者在网上找了两百多名认为自己孩子有“快速的起病的性别烦躁”的家长填写问卷，描述这些家长以及孩子的特点，什么是家长眼中的“快速的起病的性别烦躁”：

• 这些孩子主要是出生时性别为女性（82.8％）
• 平均年龄16.4岁
• 宣布其跨性别身份时平均年龄为15.2岁
• 在性别烦躁“发病”前，41％表达出其非异性恋的性取向，62.5％在此前曾被诊断过至少一种精神障碍或是神经发育障碍，一半的人以前经历过霸凌、性侵、父母离异或死亡等应激事件。

父母称他们的孩子“性别烦躁”起病后，心理健康状况下降（47.2％），亲子关系下降（57.3％），表现出一系列行为，包括：对非跨性别者表示不信任（ 22.7％）；停止与非跨性别朋友共度时光（25.0％）；试图将自己与家人隔离（49.4％），将父母不赞同他们跨性别的行为称为家暴、虐待（34.3％），并且仅信任来自跨性别来源的心理健康的信息（46.6％）。

大多数（86.7％）的父母报告说，随着性别烦躁的突然或迅速发作，他们的孩子使用社交媒体/互联网的次数有所增加。并且，父母认为孩子对医生有敌意，带孩子去看医生时，孩子向医生提供了网上提供的虚假陈述，还会描述他们童年时性别不一致的经历，但是父母在养育时否认观察到这些现象。部分父母之一，在这些“少女”中，是不是社会影响导致了她们性别烦躁的发生。

（2）研究者根据以下依据认为“急性性别烦躁”应谨慎进行性别肯定：

• 根据既往的临床报告，青春期发病的性别烦躁较儿童期发病的复杂，更多共病重性的精神障碍，青少年时突然急性起病的性别烦躁可能是其它重性精神障碍的早期表现（一体两面相反的观点是，是否性别烦躁未被解决，所以压力过大，根据压力应激模型，导致更高的精神障碍发病率），社会功能较差，共病问题难以解决，需要与重性精神障碍鉴别[1][2]。
• 以往的数据显示，性别烦躁者在“男孩多于女孩”，即在过去大多是出现在出生性别为男性，较少出现在出生性别为女性，但是近十年来，出生性别为女性的跨性别者大量增加，并且在数量上出现了逆转，但是如果是由于既往出生性别为女性的孩子意见较不能表达自己的意见，但是这样的话在中老年群体的调查中，应该整体在人口数上数量不变[3]。
• 将性别烦躁与其它“受社会传染”的心理健康问题并列，如抑郁症状、进食障碍、霸凌、物质滥用、冲动攻击行为等[4][5]，尤其是将这些“女孩的性别烦躁”对标进食障碍和体像障碍，举例在进食障碍门诊治疗出现同伴加重的信念以及反对治疗的亚文化，在这个文化中瘦是受到钦佩的，而要从进食障碍恢复的人会被嘲笑和边缘化。
• 随着社交媒体对性别烦躁内容的增加，一部分“弱势群体、边缘群体”将其模糊的痛苦和不安被解释为源自于性别烦躁，并且认为性别肯定是解决其问题的唯一方案，将其边缘群体的脆弱和不适感归结于顺性别的特权，并且攻击顺性别者的歧视，将这个过程视为开悟。
• 作者认为应该更加聚焦于这些个体应对消极、强烈情绪的方式，作者认为这些个体较同龄人，普遍有着更加不佳的处理情绪方式，例如回避、容易被情绪淹没、容易发脾气，或是容易将自己情绪激化让自己一直待在强烈的情绪里面的特质。
• 家长和作者均认为许多孩子似乎不愿意提升控制自己情绪的能力、处理创伤、阿斯伯格或是提升社交能力，而是将问题归因于性别上，家长认为孩子最重要的这些问题不解决，改变性别无法解决问题。

（3）作者提出了几个问题，认为是为了鉴别“跟风”以避免“后悔”必须的：

• 个体通过网络和信息传播的影响，将非特定的烦躁（例如创伤有关的烦躁不安、精神障碍的症状以及青春期的身份认同焦虑）在自己的框架中解释为因为性别的烦躁不安，因此进一步相信性别肯定治疗是通往幸福的唯一途径，并且将任何不同意其意见的概念都视为恐惧的、侮辱性的、剥夺其生命的，并且在参与性别肯定的过程得到了友谊以及同伴支持以及被肯定。

• 从家庭治疗的角度来看，因性别问题与父母产生的冲突可能是家庭冲突的投射，一半的“急性性别烦躁”者与家庭决裂，拒绝与父母沟通或是离家出走，在家庭动力的角度，尽管大部分父母否认观察到儿童期的性别烦躁，但是可能是父母忽略了，成长过程中其它人可能观察到了这些现象。

• “自我共鸣但是适应不良的应对方式”这个概念用于进食障碍已久，被认为是敏感个体选择了一种适应不良的应对方式，能够短暂缓解情绪的痛苦，但是不能从根源解决问题，同类类比还包括饮酒、毒品或是自伤，都是缓解个体痛苦、处理强烈情绪的方式，在患者来说是自我共鸣的，但是四周人觉得是不正常的，放外部人员试图干预他们的适应方式的时候，当事人会感到痛苦且抵制。这个假设包括许多“急性性别烦躁”者在“发病”前后均存在极差的对自己情绪的应对方式。并且作者将当代的性别烦躁类比为进食障碍，均出现在敏感、情绪不稳往往还优秀有天赋的青少年，体像障碍以不同形式展现，认为两个群体是不同时代出现在同一类青少年人群的“社会性疾病”。

作者/编辑：Circle

本科复旦大学临床医学，辅修宗教学，2012年开始学精神分析，打酱油的人类学爱好者，一直读到精神病与精神卫生学博士。研究抑郁和焦虑的治疗。在学人本主义心理咨询。

排版：胡轩睿

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