通过Paxlovid涨价，浅谈一下美国的药物定价和医保制度

通过Paxlovid涨价，浅谈一下美国的药物定价和医保制度，对美国医药定价和医保感兴趣的可以一读。这几天很多人在讨论著名的新冠抗病毒药辉瑞的Paxlovid涨价的问题。我想简单介绍一下这个话题及其背景。

Paxlovid是我过去两年多总结最多的抗病毒药，我详细介绍过它的研发过程。谈到Paxlovid，这几天的一个重要新闻是辉瑞要在今年底要将Paxlovid价格从一个疗程5天的530美元调整到1390美元。今年5月11日，美国的COVID Emergency（新冠疫情紧急状态）结束；而在结束之前，COVID疫苗、药物和检测试剂在美国是免费的（包括对美国人和对在美的外国人）。这些都是政府和药厂谈判后定价的，政府用国会的9个COVID拨款法案支付这些采购的药物、疫苗和检测试剂，并免费提供给大众的。

COVID Emergency结束后，政府不再免费提供相应产品，另外，因为新型冠状病毒SARS-CoV-2感染人数显著减少，导致辉瑞今年的销售严重下降，这更迫使辉瑞要增加Paxlovid等药物的售价来减缓其利润的显著下降。

Paxlovid的定价反映了美国的一个hot button issue（内政焦点） - 就是药物定价。美国药物定价是个极为复杂的话题，甚至是一个大学科。我在读PhD时，因为想理解为何美国HIV抗病毒药定价如此之贵（比如Biktarvy - 必妥维，在美国的定价是4440.43美元/30粒），我专门参加了临床科室的一系列讲座。

在美国，政治极化是最近十年的社会生活主要主题，两党在内政上分歧日益严重，剑拔弩张，事事对立；但两党在美国内政上有一件事能达成一致，就是降低药价，这是因为美国药价太高昂了。同样一种药，即使是仿制药，美国的售价也比其邻国墨西哥和加拿大要贵数倍之多。虽然两党都信誓旦旦要降低药价，但都无能为力。这是因为生物制药产业的lobbying（游说）团体PhRMA等持续lobby国会，他们影响力巨大，最终造成国会始终无法通过降低药物价格的法案。

为什么美国的药物定价要如此之高呢？2022年全球生物制药业的市场是1.48万亿美元，其将近一半的收入是在美国产生的，这尤其是体现在原研药市场。而美国的制药业收入20%投入道研发之中。按照2022年盈利，全球10大药厂是：Pfizer（辉瑞）、JnJ（强生）、Roche（罗氏）、Merck（默克-默沙东）、AbbVie（艾博维）、Novartis（诺华）、BMS（百时美施贵宝）、Sanofi（赛诺菲）、AstraZeneca（阿斯利康）、GSK（葛兰素史克）。这10个药厂中5个是美国公司；剩下5个，Roche和Novartis为瑞士公司，Sanofi为法国公司，AstraZeneca和GSK为英国公司。但有趣的是，这5个欧洲公司的全球研发中心主体都设置在美国。这些公司在美国通过高药价高利润的药物销售获得高昂的利润，再将利润的很大一部分在美国投入进入高昂的医药研发、投入到全世界最高的医药从业人员工资中去，这是因为美国的生物医药科技是全世界最先进的，原创研发和专利是最多的，更重要的是人才库是其他是国家难以比肩的。所以这本质上是一种高产出高投入的产业运转方式。

那么问题来了，既然美国药价如此之高，那么谁来出如此高昂的药费呢？这是一个更加复杂的问题，但是简言之，就是个人+保险+用人单位+政府。在美国，有正式工作（FTE）的人都会有用人单位提供的医药保险，自己只需要每个月支出很小一小部分（比如每月30-40美元），而后用人单位支付绝大部分，这些保险（比如我比较喜欢的BCBS）几乎能覆盖100%的医疗需求，看病、买药、做检查只需要很少的copay（自己出的那部分钱）。因此，医疗保险是在美国工作的一个巨大福利，甚至是至关重要的福利，乃至是有些人必须持续工作、不愿退休的原因，因为很多人有慢性病、或者很多人配偶不工作需要医保，或者有人有患慢性病的子女，那么作为单位福利的医疗保险就是自己一家的生命线。那么对于没有保险的人和退休人员怎么办呢？有钱的人当然可以购买昂贵但高报效率的商业保险；没钱的则需要依赖联邦政府提供的具有社会兜底福利性质的Medicare/Medicaid。另外，也有很多社会慈善组织和机构提供资助，比如HIV抗病毒药在美国有很多慈善机构和NGO组织给予患者免费提供。但即使是这样，美国依然有较高无保险率，2010年以前，美国有6000万人没有任何医疗保险。

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因此，完善医疗保险制度成为了最响亮的竞选口号，这也是Obama（奥巴马）赢得2008年发现的最关键内政竞选承诺。2010年，在Obama第一任期内，民主党控制的国会不顾失去House（众议院）多数的巨大代价，通过了美国历史上最大的医疗改革之一ACA（平等医保法案），也被称为奥巴马医保。这个法案同样异常复杂，但它规范了美国医疗保险制度，一些重要的条款包括要求大型雇主必须给员工上医疗保险、联邦政府和州政府给予低收入家庭医疗保险补贴、严格规范保险公司行为（不得擅自拒保或者拒绝支付医疗帐单）、完善每个州的州医疗保险辅助和救济制度、让年轻人可以使用父母医疗保险直到26岁等等；到2023年，将近4000万之前没有医保的人被ACA医保覆盖，因此在Trump执政时期，因为ACA广受欢迎，所以他无论如何也没法让国会或最高法推翻ACA。

所以综上，美国的高昂的医药支出最终被个人、保险公司、用人单位，联邦和州政府联合负担，负担了如此高昂的药费，而药费很大部分用于全世界最主要的原创新药研发产业。

我上大学的时候，作为医学院校，医药改革和新医保制度是学校里讨论最多的政策话题，虽然那时有人主张尝试推行美国的制度，但在美国，医药卫生领域的从业人员包括临床医生和药剂师、卫生经济学专家、卫生政策专家、药厂代表和政策制定者都认为美国的医疗体制是broken（严重不健全）的：2023年美国政府预算中的1.9万亿美元用于医疗保健，占全部财政预算的29%，其中政府给低保人员的医保Medicare/Medicaid就占了1.46万亿美元（右图）。但美国的人均预期寿命仅为79.7岁，排名世界47（数据来自worldometers），显然，美国的医疗体制浪费严重、效率不高。所以照搬美国的医疗模式是一种十分不明智的想法。

当然，上述内容只简单介绍了一些皮毛，具体的美国药物定价和医保制度要复杂得多，也需要具体问题具体分析。

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