一网打尽肺结节相关问题
肺结节是过去几年被问得最多的问题之一。由于CT精度的增加，以及在过去几年许多必要或不必要的肺部CT检查，不少人都被发现有肺结节。而大家最担心的问题可能包括——这个肺结节是不是恶性的？要手术还是继续观察？多久复查一次？
这条文章会很长，分为两部分。
Part. 1
1.什么是肺结节？
在说肺结节之前，咱们先讲一下关于肺的一些基础知识。
肺的最基本功能是气体交换，氧气吸入，二氧化碳排除。人一共有两个肺，左边一个右边一个。但实际上两者并不对称，右肺有三个叶，而左肺有两个叶，这跟心脏的位置有关（图1）。心脏在靠左的地方，占据了一定的空间，因此不仅人如此，包括猫和狗等一些哺乳动物的肺部，右肺的肺叶都比左侧多。
但肺是一个内脏器官，医生很难直接观测到这些病变是啥样的、在肺的哪个位置，因此医生通过影像学的手段来检查这些问题。在肺部的影像学检查中，一个比较常用的办法的就是拍CT。你可以把CT理解成一堆X光平片的组合，机器围着你绕一圈，就可以获得很多断层扫描的图片了。
而所谓的肺结节，就是影像学上一个类圆形的肺部占位，仅此而已，并不反映其良恶性。
2. 如何筛查肺结节？
根据2021年发布的中国肺癌筛查与早诊早治指南，肺癌最主要的筛查方式就是CT。国内外证据表明，对 肺癌高风险人群进行低剂量螺旋 CT（low⁃dose computed tomography， LDCT）筛查，可以早期发现肺癌，改善预后，降低肺癌死亡率。
这里在实际运用中要注意几点。
第一是低剂量CT。作为筛查方式，其面向的对象是普通人而不是患者，因此更多要考虑检查本身带来的风险。CT最主要的风险在于辐射，虽然单次照射的辐射对于具体个体而言并不大，但是对于群体而言仍然要考虑其可能带来的辐射风险。
我们每个人每年接受的自然本底辐射剂量大约为2~3mSV/年，这些辐射来自于宇宙射线、各种天然材料自带的辐射等。例如从纽约到巴黎坐飞机往返一次，受到的辐射大约0.12mSV，差不多是一张X光胸片的水平。而一次普通胸部CT的辐射剂量为5~6mSV，低剂量CT的辐射量为普通CT的六分之一左右，因此用于肺部疾病的筛查是比较合适的。
第二个要讲的概念是层厚。大家看到医院的CT有XX排，排即是探测器的阵列数，排数越多通常越清楚，另外一个是层厚，层是一次CT扫描出几幅图像，而层厚就是每层的厚度，传统的一般是5mm，现在很多医院有2mm、1mm甚至更薄的薄层CT了（thin-section CT, TSCT，注意低剂量和薄层是两个独立的概念）。
以下对于肺结节的筛查来说，通常建议图像重建层厚选择1mm。层厚越低，对于结节的形态就看的越清楚，给的临床建议就越准确。
第三个是不建议用PET-CT筛查。PET-CT的辐射比普通CT大一倍（来自于PET部分的放射性葡萄糖），而且价格昂贵，做一次需要八千到一万元，再考虑到假阳性和假阴性的问题，PET-CT并不适合于肺结节的筛查，除非是低剂量CT筛查后认为确有必要进行的。
3. 肺结节会怎么发展？
根据美国胸部协会（ATS）的观点，在做过肺部CT和X光的人群中，最高有一半会发现肺结节，但是大多数肺结节都是良性的，只有不到5%的肺结节会致癌。
很多人最关心的是结节的大小，但实际上，还有两个很重要的因素是结节的形态和密度，这对于判断结节的性质以及发展至关重要。在病理分期上，一个结节从癌前病变到腺癌可能会有这么几个阶段：
-AAH（atypical adenomatous hyperplasia，不典型腺瘤样增生）；
-AIS（adenocarcinoma in situ，原位癌）；
-MIA（minimally invasive adenocarcinoma，微浸润腺癌）；
-IA（invasive adenocarcinoma，浸润性腺癌）。
注意以上只是恶性倾向的肺结节，还有大量的肺结节可能是炎症、既往感染的病灶、结核、错构瘤、脂肪瘤等情况，这些都与恶性无关。
一般来说，AAH和AIS被认为是癌前病变，并非癌症（虽然AIS里面有个「癌」字，但是它几乎不存在转移可能，严格意义上不算癌症）；
MIA和 IA为癌症，区别在于浸润深度（浸润深度≤5mm为MIA，＞5mm为IA）；对于已经发展为 IA的患者而言，再根据肿瘤大小（T）、淋巴结转移情况（N）和远处转移情况（M）分为 I~IV期。
另外，根据在影像学上肺结节是否遮盖肺实质，还可分为
-实性结节（solid nodule）；
-部分实性结节（part-solid nodule）；
-非实性结节（纯磨玻璃结节，pure ground-glass nodule，pure GGN）
（后两者也被统称为亚实性结节（subsolid nodule））
4. 肺结节会变大吗？
因此，如何根据准确的评估这些结节尤为重要，而评估的关键，除了大小以外，结节的实性（或者叫密度）可能更加重要。
还是以磨玻璃结节为例。我们分部分实性磨玻璃结节和纯磨玻璃结节两部分。
先说相对来说危险程度比较高一点的部分实性磨玻璃结节（part-solid GGO ）
实际上很多部分实性磨玻璃结节是稳定的。根据一些临床研究，经过长期随访，58%部分实性磨玻璃结节没有变化，24%体积增大，18%实性成分增多。而纯磨玻璃结节的情况会更好一些，在长期随访过程中，83%的纯磨玻璃结节没有变化，9%体积增大，8%实性成分增多。
图2是另外一个研究的结果，综合了五项不同的临床研究，比如在Kakinuma等研究人员的研究当中，根据对439名患者长达6年跟踪研究，这些患者的纯磨玻璃结节都在5mm以下，其中几乎90%的结节没有变化。
所以大家一定要记住一点，不仅仅是看结节的大小，结节的密度也非常重要。这也是一些患者经常拿着报告问我，甚至只是微信上一段话「医生你好我这次体检发现右肺有一个5mm的结节应该怎么办啊」，这些问题无法回答。对于一名负责任的医生来说，我认为他一定要亲眼看影像才能给患者准确的评估。
5. 发现肺结节之后如何复查？
不同指南对肺结节的处置标准都不太一样，甚至中国自己的几个专家共识和指南之间也存在差异。
因为不同国家的肺癌发病情况和诊疗水平不同，但是基本原则就是权衡利弊，高危的结节应当尽早干预，非高风险的应当随访监测，避免过度治疗。
整体而言综合不同指南，＜6mm的结节不需要常规随访，≥6mm的结节要看具体直径、实性还是亚实性、有无危险因素等，可参考图3（实性结节）和图4（亚实性结节），这综合了美国胸科医师学会（CHEST）、Fleischner协会（Fleischner Society，权威的国际胸部放射学协会）、Lung-RADS（肺部影像报告和数据系统，美国放射学会开发的分类指南）和英国胸科协会（BTS）这四大学会的意见。
图5是Lung-RADS指南中文版，看得更直观一些。
Part. 2
以上就是肺结节的一些基础介绍。
然而，如果只是以上内容的话，这篇文章可能三个月前就已经写出来了。
在这里，我想探讨一些更加深入的内容。
6. 肺癌筛查真的能降低死亡率吗？
我们说的任何一种筛查，最重要的目的是能降低死亡率（注意不是病死率）。癌症死亡率是指在一定时间内，癌症导致的死亡人数占总人口的比例。通常以每10万人为基础来计算。
如果在人群中大规模实施一种筛查，但结果证明并不能有效降低死亡率，甚至死亡率上升，那么这种筛查就是无效的。比如美国目前不再推荐所有男性都进行PSA（前列腺特异抗原）筛查的主要原因就是，PSA筛查可能导致大量的前列腺癌过度诊断和过度治疗，这意味着一些患者可能被治疗，但是其前列腺癌可能不会对其寿命产生重大威胁。
回到肺癌，在美国和许多欧洲国家，肺癌的筛查主要是在高危人群、也就是吸烟人群中进行。美国的NLST和欧洲的NELSON这两项大型随机对照试验结果表明，对高危人群（55-74 岁的吸烟者）进行肺癌筛查是有效的，可以将肺癌死亡率降低大约20%。
而根据美国的临床研究数据，美国预防服务工作组（USPSTF）并不建议对从未吸烟的人进行肺癌筛查。这是因为对于这一群体来说，筛查可能带来的危害超过了可能带来的好处（及早发现肺癌）。
7. 但是，东亚人群的情况就有点不同了。
美国的肺癌患者有10~15%是从来不吸烟的，也就是说大多数美国肺癌患者都是吸烟者。但在东亚的肺癌患者当中，从不吸烟的比例高得多。这种差异可能跟癌症驱动基因有关，以及二手烟环境、厨房油烟等都有关，例如在东亚从不吸烟的肺癌患者当中，60%~80%有EGFR（表皮生长因子）突变，而EGFR突变比例在欧美的肺癌患者中低得多。
在日本，31%的男性患者和80%的女性肺癌患者是从不吸烟的。中国和韩国的统计结果和日本有些类似，这两个国家都大约有40%的肺癌患者从不吸烟，尤其是在女性肺癌患者当中。
因此有没有必要对于从不吸烟人群进行肺癌筛查，成为摆在东亚国家面前的一道难题。
首先，如果不对这类人群进行筛查的话，可能有漏掉很多肺癌患者。
日本国立癌症中心的一项研究结果表明，尽管每年吸烟大于30包的人群肺癌风险高于不吸烟者和吸烟少于30包年的人群，但是如果不对后两者进行肺癌筛查（LDCT），会漏掉大约70%的肺癌患者。
但是，筛查出更多的肺癌患者，并不代表能降低死亡率。
上海CDC的一项研究结果表明，在引入LDCT筛查后，2011年至2015年上海女性肺癌发病率显着上升，但是同期女性肺癌死亡率并未下降。
8. 因此，对于中国人而言（尤其是中国女性），更多的CT筛查可以发现更多的肺癌，但是同时也可能导致更多的治疗，而这些治疗可否降低全人群的死亡率，目前还需要更多研究。
有人可能会问，为什么早期发现，不能降低死亡率？
对于几乎所有癌症而言，分期越早，治疗效果越好，五年生存率越高。这一点没错，但是这里还有另外一个概念，关于癌症筛查的提前期偏差（Lead-Time Bias）。
单纯看这个名字可能不好理解，在Ann Intern Med上的一项研究举了个例子进行解释（图6）：
一名持续咳嗽、体重减轻的男子在67岁时被诊断出患有肺癌，并于70岁时死于癌症。像这位男士这样的一组患者，他们的五年生存率为0%。
如果这名男士提前接受了筛查，并且更早地发现了肺癌（比如在他60岁时）并选择了切除，但他仍然在70岁时去世。那么他的寿命并没有延长，但像这位男士这样的一组患者，他们的五年生存率为100%。
前后两个五年生存率确有很大差异，但是这名男士的生命并没有因为提前筛查而延长一天，也许更早的医学干预还降低了他的生活质量。
在癌症筛查中还有另外一个有点类似的概念，叫做长度偏差（Length Bias）（图7），这是指筛查更有可能发现生长缓慢、侵袭性较小的癌症（可以简单理解为惰性癌症），这些癌症在症状出现之前比生长快速的癌症在体内存在的时间更长。
如果过度诊断的话，筛查发现的惰性癌症在患者的一生中，可能永远不会造成伤害或需要治疗，而我们无法评估筛查而导致的治疗是否真的可以挽救生命。研究表明，19%通过筛查检测出的乳腺癌、以及20%~50% 通过筛查检测出的前列腺癌属于过度诊断。
美国国立癌症研究院认为，对于所有的癌症筛查而言，目前的趋势是建议减少常规筛查。这些建议是基于一种不断发展的理解（尽管有悖常理），即更多的筛查并不一定意味着更少的癌症死亡，并且某些筛查实际上可能弊大于利。
9. 因此，回到中国的肺癌筛查上。
我们比较明确的有几点：
-肺癌的高危人群是50岁以上的吸烟者人群；
-中国肺癌患者当中，有大量不吸烟人群；
-更多的LDCT筛查可以发现更多的肺癌，发病率提高，但是死亡率不一定降低，而过度筛查所带来的心理负担、辐射伤害和过度治疗是需要评估的。
由于目前的CT精度提高以及AI的辅助，有很多在例行体检当中做了胸部CT的正常人都会发现有肺结节，而这种发现带来最直接的影响就是焦虑。很多人因此做了频繁的CT复查，有些人则进行了手术切除。
综合目前的各项研究结果，中国肺癌低剂量CT筛查指南建议的筛查年龄范围是50~80岁，主要有（图8）：
-吸烟超过20包/年或被动吸烟超过20年，以及戒烟五年内的人群；
-长期特定的职业致癌物暴露史；
-一级、二级亲属患肺癌，同时吸烟超过15包/年或者被动吸烟超过15年。
如果你不是以上人群，在体检时选择做胸部LDCT时要慎重。某些筛查不一定能带来真正的获益，甚至可能带来潜在的伤害。假以时日，也许以后的研究会带来新的发现，对筛查策略进行调整，但是我们并不是活在将来，而是活在当下，请以目前最新的指南为准。
最后，尽管东亚通过筛查发现的肺癌患者中有许多是不吸烟的，但是他们的预后仍然显著好于吸烟的（图9），因此仍然强烈建议戒烟，这是预防肺癌（以及其他多种癌症）的重要手段。
顺便回答几个问得比较多的问题。没有证据表明佩戴口罩和疫苗接种会导致肺结节，一小部分人群在感染包括流感新冠在内的一些呼吸道病毒后会出现肺结节，但这类肺结节与肺部肿瘤无关，也不需要外科干预。大量的筛查及筛查精度的增加是近年来肺结节增多的最主要原因。
感谢你能看完这么长的一篇文章，希望对你和你的家人有所帮助。
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