“多重感染”真的很可怕吗？​

“多重感染”原本就不多见，许多时候检测结果来自于样本被污染；即便是真的发生了多重感染，情况也未必如公众想象的那么糟糕。

撰文 | 李长青（医学博士、旅美执业医师）
这个秋冬季，伴随着呼吸道疾病一起流行的，还有“多重感染”这一概念。
有一个在媒体和自媒体中传播极广的案例，某医院给某发烧咳嗽的病人抽血化验了9项呼吸道病原体血清抗体，发现其中7项呈阳性，就认为病人同时感染了7种病毒和细菌，然后把病人的康复算成自己治疗有效。
类似情况并不少见：随便打开一个搜索引擎输入“多重感染”，都能搜出海量的、与此相关的近期新闻和在线问答，内容不外乎描述当前多重感染情况的严峻、治疗的棘手以及推荐各种用药方案。
这一定程度上已经在病人及家属、尤其是患病儿童的家长中引起了恐慌。而实际上，这种恐慌原本是没有必要的。
多重感染是否存在？当然是存在的。一个人可以同时感染多种病原体，包括多种病毒，比如有人可以同时感染乙肝和丙肝，艾滋病人可以同时感染疱疹病毒、流感、多重细菌、真菌等。但这种情况有的属于慢性病毒感染，有的则是免疫力低下患者的特殊表现。
具体到常见的、针对某一具体部位的急性感染，“多重感染”的意义就不一样了。
感染的种类多种多样，可以简单分为可能需要用抗生素的细菌感染，和不需要用抗生素的病毒感染。如果是细菌感染，认定是否多重细菌感染就很重要，因为不同的细菌很可能需要不同的抗生素来应对。对某种细菌有效的抗生素，对另外的细菌可能是无效的。
那么，多重细菌感染是否常见？临床中，除了存在体表创伤的外科感染外，大部分常见的消化道、呼吸道等内脏系统感染和相对少见的神经系统感染，大都是单一细菌感染。
这一点从很多为了诊断和指导抗生素治疗的细菌培养结果中得到验证。有价值的细菌培养标本基本都是单一细菌的。如果是培养出多重细菌，尤其是其中含有常见正常菌落的，往往会被认为是标本被污染了。
为什么多数细菌感染是单一细菌？这和感染源、感染途径、人体的防御机制和细菌之间的竞争有关。
先说感染源。有些细菌能够在特殊的环境下生存，这些环境包括自然环境和医疗环境，自然环境中比如大家熟知的破伤风杆菌，能够在缺氧的土壤中生存，被土壤沾染的利器刺伤就容易感染。而铜绿假单胞菌则特别适合在浴缸中生存，被这种细菌感染造成的皮疹有个特别的俗称，叫做“浴缸疹”。医疗环境中因为有抗生素和消毒措施的筛选，导致对很多抗生素耐药并能够躲过常规消毒方式的难辨梭状芽孢杆菌能够感染人体。这些生存优势在特定环境下，给了它们感染人体的优先性。
然后是菌类的感染途径。很多细菌有自己独特的感染人体渠道，比如肺炎球菌主要感染下呼吸道，沙门氏菌主要感染下消化道等。还有的细菌在和人类共同进化的过程中，演化出了特殊的蛋白质，能够和人体细胞的特殊受体结合，引起特异性的感染。有些细菌还能在其它细菌无法生存的人体部位定植，这些能力来自特殊的受体和特殊的生化机制，比如能够在人体强酸环境的胃内定植的幽门螺杆菌。
接下来说说人体防御机制。人体有一套免疫识别系统，统称为PRR（模式识别受体）。PRR又分为两大类，一类是Toll样受体（Toll-like receptor），由十几个不同基因表达，记为TLRs，分别识别不同的外源物质，如TLR2识别革兰氏阳性菌，TLR4识别革兰氏阴性菌。另一类是cGAS/STING受体，能识别病毒核酸。
对于具有正常免疫功能的人，一旦有病原体侵入而与相应的受体结合，身体就会做出响应，分泌干扰素。这是细胞固有免疫的一部分，不属于特异性免疫，不仅对抗已经入侵而感染的病原体，也能抑制其它病原体，让其它类型的病原体难以入侵。
竞争关系，指的是很多细菌会产生特别的物质来抑制其它细菌的生长。以上这些因素的共同作用，导致大部分细菌感染性疾病是单一致病菌。
虽然大多数细菌感染性疾病以单一细菌为主，临床治疗却经常选择多种抗生素联合使用。这是因为在细菌培养之前，很难通过临床表现、影像学和化验检查确定是哪种细菌，而细菌培养又需要几天才能出结果。为求保险，往往要考虑多种常见细菌感染的可能，在选择抗生素时就尽量将这些常见细菌都覆盖到。比如治疗社区获得性肺炎的常见组合，头孢曲松联合阿奇霉素，就是考虑到革兰氏阳性菌、阴性菌和不典型病原体感染的多种可能；治疗性传播疾病联合头孢曲松和多西环素，也是为了覆盖淋球菌和衣原体这两种常见的性传播菌类。即便明确是某一细菌，联合用药也可以覆盖可能的耐药菌，并减少耐药的发生，常见的有对结核菌感染的联合用药。医院内对绿脓杆菌感染也需要两种以上的抗绿脓杆菌抗生素。
如果确定是多重感染，则还可能需要增加更多种类的抗生素。
那么对于病毒感染是否也要有同样的战略？答案是不需要。
当前肆虐医院的主要是呼吸道病毒感染，我们主要讨论急性呼吸道病毒感染。和细菌感染一样，大多数人在一个生病期间，也是由一种病毒感染引起的。这一点可以从多数呼吸道标本的病毒核酸检查中得到验证——很少有人的鼻拭子标本会出现两种以上的病毒阳性。
单一病毒感染多见的原因和细菌感染的机理类似：首先是感染源，大多数呼吸道传染病患者是从其他患者那里感染来的，排毒的人只排一种病毒，被传染的人也只感染一种病毒；其次是人体免疫机制及病毒之间的竞争机制，病毒感染人体之后会诱导人体细胞产生干扰素，阻挠其它病毒对人体的感染。在呼吸道病毒流行期间，很多病毒流行的趋势是相反的，总是一种病毒占优势，其它病毒处于劣势。
不过也有研究人员认为，多重病毒感染可能比预想的要多，有报道显示双重感染可以达到30%。不过在疾病转归方面，不同的观察得出的结论并不一致。有的研究认为多重感染会使病情加重，有的认为对病情没有影响，但会让症状持续时间延长，有的研究则认为对症状持续时间也没有影响。
考虑到多数病毒感染尚缺少特效药，而且大多数病毒感染呈良性发展（自限性），是否存在多重病毒感染对诊断和治疗就基本没有影响。既然检测与否对治疗没有明显影响，那么过度检测就带不来好处，只能带来坏处。如果检测方法不当，比如用血清抗体的方法检测呼吸道病毒感染（假阳性高），则必然会带来不必要的恐慌和过度治疗。
从既有的迹象可以看出，在当前呼吸道病毒感染高发的季节，所谓的“多重感染”有相当一部分应是来自样本被污染。过度宣扬这一概念会增加恐慌和混乱，不仅无助于提高诊疗效率，反而可能加重医疗系统的负担。

参考链接

[1] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4047693/

[2] https://www.bbc.com/future/article/20230210-can-you-get-two-viruses-at-the-same-time
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