与解离儿童的精神分析工作（下）

第二个突发性创伤——14岁时的暴力性侵犯

不出所料，由于凯丽和普里蒂对性接触的追求，她加入了当地的一个群体，在这个群体中，占主导地位的年轻男性对大部分被物化的年轻女性几乎没有尊重。14岁时，凯丽非常高兴，她被一名重要球员选为真正的女朋友，以至于关于17岁的大卫的一些实际评价都被喜悦淹没了，以至于她现在终于可以属于一个男人，从而属于一个群体。后来，在她和我的谈话中，有一个重复的主题，关于她父亲所说的“资产”，指的是她发育中的乳房和女性的身材，导致她认为只有她的身体才是有价值的。被一群同龄人接受对所有青少年来说都是一个重要的发展阶段，这同时也给解离儿童带来了一种生存的感觉，因为他们已经习惯为了在一个令人困惑/虐待的照顾者的轨道上保持安全，而遵守另一个人所要求的各种“规范”。在回应与照顾者获得亲近时的基本依恋冲动时，如果身体“资产”能够让孩子感到被需要和“安全”，那么围绕这些“资产”的身份认同和自我价值感便是合适的。

他们之间发生了一些悲惨的事。大卫第一次强奸凯丽时涉及到毒品和酒精。她记得自己曾反抗过，但很少提及细节，因为她已经“神志不清”，她把这归因于大麻，但很可能依赖于她已经发展出来的解离能力。她的经历与肖尔的说法一致，即尽管观察到了低唤醒行为，但解离反应表明了极端的情绪唤醒和对无法忍受的情况的深刻脱离，并包括意识的消散 （Schore, 2009, p. 113）。结果，凯丽回家了，但她没有告诉任何人，因为她知道她的母亲和阿姨们会感到震惊，并可能禁止她的行动。在接下来的几天里，她试图避开大卫，但他表示，是酒精和大麻的缘故，他对这件事没有责任，所以凯丽，一个给男人第二次机会的“伟人”（作为一个不负责任的父亲眼中有希望的女儿可能不得不这样做），觉得有必要试图与这个虐待的男人“保持平和的情况”（Ferenczi, 1932/1949, p. 228），同意再见他。

我们可以想到，她在心理上也不知所措，她对撒谎的亲生母亲彻底失去信任，并且没有可靠的内心世界的母亲或父亲来提出建议或保护她。当然，做出正确判断的能力已经被她的解离状态所削弱：如果认知发展和社会发展在解离状态中发生，那么不是所有的学习都是可用的。取而代之的是，她让自信、活泼的普里蒂来帮助她变得更强大、更不孤独，来管理凯丽自己做不到的事情。仅仅两个月后，她再次受到影响，大卫又一次强迫她发生性关系，她反抗了，他变得暴力，把她按在墙上，强奸她的阴道和肛门。

这也许说明了她对母亲缺乏根本的信任，她把自己的痛苦藏在心里，只是几天后，当她还在流血时，她向父亲求助，她认为父亲会更容易接受，她告诉父亲发生了什么，并询问流血是否正常。这个询问听起来非常幼稚，但与凯丽脆弱的自我意识相一致：她没有足够的自我价值定位或关系常识来理解，其实她是彻彻底底的受害者。普里蒂可能拥有自信和反抗的能力，但凯丽没有。在凯丽看来，尽管是一场可怕的磨难，这一事件似乎并没有被记录为应该是大卫而不是她自己应该受到惩罚，更不用说记录她是受害者，社会将理所当然地对大卫进行起诉。凯丽的内心世界是在暴力和恐惧的背景下建造的，没有任何保护性的“他人”可以叫停。从内部来说，她受受害者身份、罪犯的养育者形象以及可能由此产生的法令的支配。这样，从某种程度上来说，解离儿童无论是外在的还是内在的，都变成了他人游戏中的一枚棋子，由他人的需求和欲望支配，这些需求和欲望是波动的、矛盾的和不可预测的。儿童自我的能动性，需求和愿望的原理（after Alvarez, 2012, pp. 78–89），我们可以补充说，以及权利的运用能力非常欠缺。

凯丽觉得自己应该受到责备，不仅因为她回到了一段她“应该”离开的关系中，还因为在内心深处，她被迫回到了她八岁时被继父性虐待的圈子里，对此她感到也有责任。她收到的回复进一步证明了伊恩和他周围的人混乱的性观念：出于兴趣和信任，他让他的伴侣谢丽尔打电话给凯丽，本着“我们所有女孩同在”的精神，试图安慰凯丽，告诉她（谢丽尔）有“很多技巧”可以传授，这样下次发生这种事情时，凯丽可以不那么疼痛。

因此，作为暴力强奸的第一回应，凯丽没有获得安慰、正义的愤怒或重要的医疗护理，包括缜密的法医证据收集。相反，她怀疑这是一个被证实了的相当正常的性事件，并有了这样的想法，即成长是关于学会以较少的大惊小怪来处理性创伤。这种感觉非常接近她最早的经历，她不得不小心处理关系创伤（不一致、可怕的或令人感到恐惧的父母）——你爱的人也会伤害你。这也可能与8岁时安东尼性侵她时“大惊小怪”的生活后果相吻合：如果你说出你爱的人伤害了你，那么你爱的其他人也会受到伤害。

这一次，伊恩告诉她的母亲杰西卡，杰西卡对他的反应非常震惊，对凯丽感到非常难过，并立即将此事提交给了警方。然而，考虑到报告的延迟、酒精和药物的滥用，以及凯丽最初愿意和大卫一起去的间接现实，起诉这件事变得非常困难，凯丽认为自己被当成了一个浪费时间的人，她对此深信不疑，也进一步证实了“大惊小怪”也许是错误的，或者至少是徒劳的。在她的心理治疗中，凯丽反复回忆起因为她记不起那个晚上的重要细节，一个女警察当着她的面大喊大叫的场景；她对这件事非常惊讶，也再次证实了她不能对自己的亲身经历有信心，她是不足的，错误的，糟糕的。

这只是凯丽的立场与费尔贝恩对虐待受害者的“道德辩护”的认同，相呼应的许多观点之一：费尔贝恩将坏客体的内化和随后对这些客体的认同理论化，以此来保持好客体和好世界的感觉。费尔贝恩超越了安娜·弗洛伊德将侵略者视为超我发展的正常阶段的观点（A. Freud, 1936），将受虐待的幼儿对“道德辩护”的需要和使用概念化（Fairbairn, 1943a, p. 65），这种观点认为自己有条件的坏比理解自己处于无条件的坏的世界更好——“在上帝统治的世界里做一个罪人比生活在魔鬼统治的世界里更好”（Fairbairn, p. 67）。这种辩护对于那些被现实世界中的父母忽视和虐待的孩子来说尤其必要，他们保留了安全和救赎的希望，但代价是内疚、缺乏自尊和被无情的内部迫害。从这里很容易看出，一个虐待的内在声音或人格状态，将如何成为已经求助于解离策略的、内化虐待者的儿童的分离表达。我已经从解离儿童那里听到过很多次了，这是一种他们“应该知道”或“应该告诉”的自我指责，一个叫普里蒂的人会经常以这样的方式斥责凯丽。

回到她的悲惨故事——如果我们正确理解神经科学，凯丽无法记住第二次暴力强奸的细节并不奇怪，事实上，这几乎是对创伤的解离反应的诊断。凯丽一直害怕女警察、警察制服和普通警察，她被一个正直的权威人物控制的糟糕经历更是雪上加霜。就像她对“背叛”的母亲撒谎说安东尼被判刑的持续愤怒一样，最一致的记忆是被一个说自己“应该知道得更清楚”的女性（女警察）虐待的记忆，在这种记忆中，强烈的情感和叙事是全面匹配的。

解离升级——普里蒂不请自来的接手

如果凯丽有机会谈论和思考当时发生的事情，如果她能够接受这样的提议，那么她就可以开始处理这两种虐待并治愈创伤。她的痛苦和反抗本可以得到证实，从而凯丽（不知情的“受害者”）和普里蒂（愤怒的反抗者）的核心方面能够相互结合。但是凯丽已经擅长解离，来处理她感到不知所措的情况。如果防御策略是通过神经元之间频繁的物质通路在神经系统中形成，那么在她体内已经牢固地构建了一条解离的神经公路。从凯丽的角度来看，正是在这个节骨眼上，普里蒂因她“太软弱”而生气，于是把事情掌握在自己手中，不再应她的要求在她面临可怕的社会形势时才接手，而是不请自来，积极创造另一种浪漫生活，首先通过社交媒体，然后在现实时空中。从精神分析的角度来看，罗森菲尔德对帮派式内部“病理组织”的概念肯定会引起共鸣（Rosenfeld, 1971），这种概念提供了一种自我陶醉式的自给自足，其中更具破坏性的行为都是理想化的——普里蒂知道如何照顾我们，她会给我们找个男朋友，同时隐藏起来。凯丽现在的确经历了普里蒂所做的大部分事情的混乱性失忆，她会发现一天中有几个小时得不到解释，或者会和她不认识的人“在一起”，穿着不熟悉的衣服，她不得不迅速离开来掩盖她的慌张。她把这一切都藏在心里，生怕被人视为疯子。

普里蒂决定和她15岁的男朋友乔什共度时光，这打破了凯丽迄今为止被保护的学校生活，事情就这样发生了。与乔什——一个在伦敦另一边勤奋好学的年轻人的联系是凯丽没有意识的直接信息之一，她只是模糊地意识到普里蒂确实在“为我们挑选一个男朋友”。在此之前，老师和同伴们认为凯丽是一个认真、有创造力、勤奋的年轻女性，既敏感又可爱，公开表达自己的焦虑，并在学术和社会上呼吁给予额外的帮助。后来，她的老师们发现，的确总是有一些令人困惑的事情，这样一个能干的女孩怎么会同时如此天真，并且令人惊讶的是，她在课堂上仍然有点不合群，但无论如何，她总是有这么好的关系。他们真的在这里发现了凯丽不知不觉中“拒绝知道”的一些东西，或者她通过对不相容的东西视而不见，对消化不了的东西进行分类来艰难地管理她的生活。结果是他们把这种脱节归因于她匆忙搬家了十年，最近才到这儿的缘故，而不是更严重的情感问题。

普里蒂设法获得了几次赴“约”许可，最后离开学校一上午进行一项虚假的医学调查。就普里蒂和凯丽的不同而言，值得注意的是，伪造和维持这种欺骗所需要的内心的平静远远超出了凯丽的能力，她心神不宁，很容易匆忙地说出太多的真相，而不是撒谎。普利蒂能够控制自己的情绪，大胆地操纵他人，能够忍受权威人士的不喜欢或不信任，事实上，凯丽非常羡慕她“不在乎”的洒脱。在这次更长时间的外出中，乔什出现在离家约二十英里的一家公园咖啡馆里，凯莉/普里蒂的双重生活戏剧性地被发现了。杰西卡无法通过短信联系到凯丽，她非常焦虑，于是打电话给学校，学校打破了保密规定，透露了“医疗”预约。杰西卡给家庭医生打了电话，在电脑上检查了凯丽最近的脸书联系人，发现了她实际上打算去的地方，但无法确认她要见的人的身份。没有人能确定“乔什”到底是15岁还是一个危险的掠食的成年人。警方随后进行了紧急追捕，最终找到这对情侣时，他们正在约会。可以理解的是，乔什非常惊讶地发现自己不仅陷入了如此严重的麻烦中，而且被他眼中的女朋友彻彻底底地“欺骗”，因此他立即提出两人分手。普里蒂的暴露和屈辱被巨大的痛苦加剧，她所有的努力都是为了这段宝贵的关系，但是却失去了它，她变得精神错乱。她企图潜逃，却被强行限制并返回家中。

她的母亲和继父对她既生气又担心，他们既因为她带来的充满戏剧性的不安感到沮丧，又担心她患有严重的精神病。特别是她的母亲，目睹了她那天被警察带回家时的状态，深受影响：

不是她，不是凯丽，她完全是另外一个人。我不能说这是不是普里蒂，我不知道我是怎么想的，但这绝对不是我的女儿，我几乎认不出她了！

与母亲杰西卡的初次会面

那天晚上晚些“来”的时候，凯丽感到羞愧，变得有点害怕普里蒂，尽管有点霸道和挑剔，她以前一直是一个帮助而不是障碍。在接下来的几天里，凯丽不断地流泪，感到懊悔和绝望，乞求能够被允许面对面地向乔什道歉，试图解释，并觉得她还不如死掉算了。

不到一周，凯丽就被紧急送去接受精神病学评估，然后向我介绍她自己，这样我们就可以一起决定心理治疗是否会有所帮助。

恢复——“好消息！我已经拆除了控制板”

本文不仅仅是简要介绍我们在心理治疗方面的共同工作，而是简要介绍凯丽和普里蒂设法实现的解决方案，这既提供了一种临床参考，又进一步说明了解离性障碍的一些动力。

凯丽一直以各种方式表达对整合概念的抵制。这种情况经常发生在解离的年轻人身上，病理组织中具有破坏性的限制生命的影响占主导地位，对客体相关性和恢复都极其抗拒，包括像施虐者可能的做法，用死亡威胁自己“如果你敢说的话”。在评估过程中，凯丽询问了心理疗法如何“发挥作用”以及其他人如何解决他们的解离性身份认同障碍（DID），我简要地谈到了各种可能的结果，包括融合、整合和作为一个群体生活。在我们第一次周会议上，我们再次讨论了“变得更好”可能是什么样子，凯丽表达了自己的愿望，她希望在自己和普里蒂之间保持一定的距离，同时立即明确强调“我不是在说你提到的一些人的做法，对他们的其他人格说‘再见！’”也许是因为凯丽知道她的家人和老师想要这个结果，她需要我非常清楚，这不是她想要的，也不应该出现在我的想法中。

凯丽还定期报告普里蒂对我们关于她恢复的谈话的看法，显然，这导致他们内部出现了一些问题。在一次会议上，凯丽对于具有解离性身份认同障碍的成人生活可能会是怎样的，感到有些焦虑，她将如何处理工作，她的孩子可能会被一个有多重人格的母亲吓到等等，她遭到某种报复：

凯丽的脸变得阴云密布，她的表情变得焦虑，她说这不是好的一周，普里蒂不喜欢我们上次说话的方式，对她一直在想的事情非常不高兴，这一周让她少说了很多。这里有一些语言上的障碍，凯丽说不清楚，这说明了她所面临的问题。

第9次会议

似乎分享关于普里蒂的想法本身就具有威胁性，所以她的抵制反应不仅限于拒绝明显的整合趋势。在第11次会议开始时，凯丽微笑着说：“普里蒂不喜欢你的想法！”随后我们进行了关于亲自见普里蒂对我有多有用的讨论。我曾误以为普里蒂会收到关于我的兴趣和接受的消息，以此证明我的良好意愿，但事实恰恰相反。很明显我没有意识到，虽然凯丽对我有一种正向移情，但普里蒂非常独立，是“远离我，不要靠近”成年人态度的拥护者（Rosenfeld, 1971）。普里蒂对我的移情是一种潜在的致命干扰。对一起进行交谈和思考的心理治疗的邀请并没有得到她的欢迎，事实上，对于一元认知能力发育不良的解离思想来说，这是相当陌生的。普里蒂强硬的“远离我，不要靠近”的态度是一种强大的自我保护，最初是为了减少强烈的负面情绪体验。对普里蒂来说，心理治疗的理论和思想必然是反解离的，因此是“反她的”。

然而，我的方法与M·西纳森鼓励对“破坏性同居者”理解的方法有更多的共同点（M. Sinason, 1993），在下面的摘录中，可以看到我的尝试。凯丽之前告诉我普里蒂怀疑我想秘密地赶走她（第8次会议），所以在接下来的交流中，我试图理解和表达普里蒂对我的负面移情：

凯丽解释说，普里蒂不想露面，尽管我说过我很高兴见到她。“她害怕你。”凯丽有些享受地说。我说我想知道是什么让她害怕？凯丽摇摇头，耸了耸肩，她的手势表明，她，凯丽，没有任何观点，“她甚至不喜欢我这么说……她现在就是这么说的”。我自言自语了一会儿，说，我不知道普里蒂是否认为我“不站在她这边”，是一个威胁，想着也许我真的想除掉她，而不是想办法让她们更幸福地生活在一起，从而不会让她们不时地陷入这么多麻烦。凯丽表示可能是这种情况。

第11次会议

此外，在这次交流中，我也超越了简单地强调负移情，当我明确地为她和凯丽提出一个替代治疗/康复议程以便更幸福地生活在一起时，有一些隐含的重构。也许不出所料，最成功的干预是我带着好奇心谈论解离生活的积极和消极方面，并强调思想开放，这是一种有点混合的方法，既利用了心理教育，又意识到了不同的移情：

凯丽进一步描述了她改变了普里蒂的控制行为，我思考着，故意在谈论普里蒂时对她表示一些尊重，我记得她告诉我，当她，凯丽，8岁时，试图处理这么多遭受性侵犯的压力时，她要求普里蒂接手和帮助，普里蒂对她来说是一个真正的救世主，但现在她长大了，变得像凯丽自身一样强大，普里蒂成为了一个阻碍。凯丽似乎有了新发现，带着明显的焦虑和困惑问道：“如果我还有普里蒂，我还能找到工作吗？”“老板会理解吗？”我回答说，我想我们不知道这将有什么影响，但凯丽显然担心有普里蒂这样一个替代身份可能会扰乱她的工作和家庭生活。

第9次会议

在听我描述了我们共同理解的事情——为什么普里蒂的替代身份在他们的过去如此必要，而这种分裂的内部情况在现在又是如何变成问题的——之后，凯丽能够自发地思考未来以及找不到解决方案的影响。

结果，凯丽找到了自己的方式，创造性地缓和了两人的关系。在我们共事一年后的暑假，当我们准备开始心理治疗时，她打电话给我，告诉我她有“好消息”，这让我非常兴奋。她接着说，她已经“拆除了控制板”，这样普里蒂就不能不请自来地接手了，尽管如果有需要的话，她仍然在周围寻求建议和鼓励。虽然存在内部抗议和明显的抵制，凯丽确实找到了自己的方式，将内部动力转向更大的整合。她宣布的“好消息”也表明，尽管我不想将自己的整合愿望强加于人，但凯丽预计我会赞成这种“内部解决方案”。

在积极的治疗关系中，提出解离的“群体生活”的替代方案是可行的，但我和凯丽的工作告诉我，这必须由孩子来领导。在一个必要的“重构”和一个更像是强加的“更好的解决方案”之间需要有明显的界限加以区分，这个“重构”不仅仅是观察和反思——例如，上面我故意让凯丽和普里蒂希望他们能更幸福地生活在一起——这个“更好的解决方案”可能会让解离儿童觉得好像治疗师正试图“把婴儿和洗澡水一起倒出去”。这可以被认为是对部分自我的致命威胁，并通过不参与、脱离或严重的自我伤害进行抵制。所有的防御都是有充分理由的，除此之外，解离防御还包含了记忆、行为和个性的重要方面，没有这些，整个人会变得更不完整。分裂的自我无法独立预见一个完整的人格是更多而不是更少部分的组合。分析师说，布隆伯格的建议至关重要，“避免强加意义，这样病人就可以自由地制定新的生活方式，而不用担心心理上失去“他是谁”的连续性”（Bromberg, 1993, p. 171）。凯丽找到了她自己的方式，一种定制的“全新的生活方式”。当她拆除控制板时，她可能会退回到以前与普里蒂的权力关系，在这种关系中，普里蒂的所有积极品质——对关系的理解、对自我价值的信心、自信——都可以通过合作而不是压迫性的占有来获得。

最后的思考

我在英国国家医疗服务体系（NHS）社区医疗保健服务（CAMHS）团队中遇到了凯丽，我在那里一直称其为解离儿童，该团队的多学科同事仍然对多重性表示怀疑，担心替代人格化自我状态的真正可信度。经验丰富的专业人士可能会因为专注于发现真相而感到构想和治疗计划失去平衡。经常有人问我，我是否真的相信这些孩子和年轻人“控制不住”，或者我是否暗暗怀疑他们只是陷入麻烦、情绪不稳定的年轻人在戏剧性地“装腔作势”？有时暗示我太容易上当受骗，甚至自恋地沉浸在这种华丽演讲的所谓“魅力”中。这篇论文在一定程度上是对那些努力在儿童身上发现解离多样性的人的回应。当我们运用目前的理解，关于发展中的大脑如何应对关系创伤和虐待领域的不良经历，我希望凯丽和普里蒂的故事表明，即使不是不可避免的，也是非常具有可能性的。

就我们对解离儿童的治疗技术而言，作为一名儿童治疗师，我们对不同自我状态给出的不同版本事件的看法，或者公认的选择性失忆症，或者一种状态对另一种状态的行为的意识程度，都不一定与治疗有关。对转变者的“现实”进行法庭调查通常对我们的治疗方法来说并不重要。更重要的是，我们相信所有的交流都是有意义的，我们理解多样性是儿童大脑发育在这样一个妥协和虐待的关系环境中能够形成的最佳适应。痛苦的和受伤的解离儿童和年轻人是在关系逆境中被锻造的，他们存在的多重版本就是结果。

与解离儿童一起工作的经历让我得出结论，要完全理解和帮助一个解离儿童，我们的态度应是欢迎所有人，接受所有自我状态的真实性以及对过去和现在经历的所有描述，即使这些是矛盾的或相互排斥的，因为这些自我状态必然“表达和/或演绎关键的动力和主观经验的历史材料”（Kluft, 2009, p. 609）。这种方法是克鲁夫特的头韵命名为“邀请性包容主义”（Kluft, 2000, 2009, p. 608）。它的核心引用了莎士比亚的话，“看似疯狂，实则有因”（1603, 2（2）: line 195）。自我状态的特殊性不是随机的，而是有目的的，追溯它们在创造时的最初用途是我们需要和儿童一起踏上的旅程。只有到那时，当我们花时间去理解“我”是如何成为这个特别的儿童的“我们”，或者实际上是只有“我们”的时候，才能弄清楚那个“我们”现在是如何一起成长为一个功能更加完整的“我”的。从这个角度来看，心理动力学关系方法，如精神分析儿童心理治疗，特别适合于那些对创伤做出反应时发展出多重自我状态的儿童。

注释

1.当然，英国精神分析理论是在我们的国家医疗服务体系儿童心理治疗培训中教授的。

2.关于在这些情况下寻求转变者同意的讨论，见罗素（1603, 2（2）: line 195）。出于保密原则，姓名和身份细节已被更改。

3.“我一直都是个异乡人。”Exodus 2:22。

4.许多解离儿童表示第一次转变开始时通常是一个友好的同伴，然后带着困惑地说“我认为他们一直在那里”——似乎起源有时可能早于记忆。

5.参见西尔伯格 （1998, p.66），解离性身份认同障碍的发展在她12岁的病人利齐身上也有类似的描述。

6.关于辩护结束和“疯狂”开始的讨论是一个重要的问题，本文对此没有足够的篇幅。当然，从这一点上看，凯丽和普里蒂对对方发生事情的失忆是一个重要的、决定性的标志。

7.一些患有解离性身份认同障碍（DID）的成年幸存者通过有意识地允许所有或几个转变者参与他们生活的不同方面来管理他们的解离状态，这多少是“作为一个群体生活”的稳定适应。参见奥尔德曼和马歇尔（1998）进一步说明。

8.关于法庭当然不是无关紧要的，但那是另一篇论文！

致谢

我要感谢瓦莱丽·西纳森对我和凯丽的工作的细致入微的监督和她对研究的一贯热情，感谢米兰达·帕西对初稿的获益匪浅的指导，感谢索菲·博斯韦尔的细心编辑。最后将最真挚的谢意献给凯丽、普里蒂和杰西卡，感谢她们允许分享我们的工作，用以帮助别人。

披露声明

作者没有报告潜在的利益冲突。

投稿人须知

乔·拉塞尔是苏塞克斯伙伴关系国家医疗服务基金会信托基金的儿童心理治疗顾问和儿童心理治疗专业负责人。她是《儿童心理治疗杂志》的高级编辑，她一直热衷于拓宽内容，以包括来自更多样化的作者群体的新类型的副本。她的博士论文《童年时期的解离性身份认同》独特地研究了与解离儿童一起工作的治疗活动，并提出可以加强精神分析方法的相关技术。乔对EMDR（快速眼动法）和DBT（辩证行为疗法）经验丰富，并通过她的临床工作、教学和培训继续探索这些干预措施如何帮助遭受复杂发展创伤的儿童的精神分析工作。