当自杀问题尤为突出时：对治疗师与青少年治疗空间的一些想法（下）

与青少年的治疗联盟

青少年出现对依赖他人的恐惧主要是在青春期早期，但在晚期遭遇较大的应激和危机状况时也会出现。这种恐惧是阻碍青少年建立治疗关系的主要因素（Meeks & Bernet, 2001）。此外，青少年倾向于付诸行动，而治疗师与青少年的互动（接受青少年所投射的未经处理的冲突）又会加剧他们对移情反应的付诸行动。“青春期混乱”（adolescence turmoil）可能会触发前俄狄浦斯期（pre-oedipal）和前言语时期（preverbal）的创伤，这些创伤不断重复(Blos, 1976)，如果治疗师未能意识到并妥善地处理它们，则会触发他自己身上的前俄狄浦斯期问题。有趣的是，弗洛伊德认为，儿童期和青春期都与“形成”主题的神话有关，类似于古神话中城市或国家的形成（Freud, 1989a）。这意味着青少年时期的治疗师就像是一座被废弃的城市。治疗师极力避免进入这座城市恰恰说明了他在回忆这一切时的难度。治疗师并没有遗忘青少年时代，而是无法从成年人的角度回忆那些经历。青春期的时光短暂而急促。青少年内在的组织模式也迅速定形。治疗师需要去共情青少年患者的孤独、困惑和疏离感（这些感受治疗师自己也曾经历过），才能更好地理解他们。虽然治疗师记得自己的青少年时代，但这些体验是难以捉摸的，且常常在移情和反移情的关系中重现。此外，治疗师需要对青少年的情绪波动、不愿开口和挑战治疗师权威和能力的倾向保持开放（Tsiantis, Sandler, Anastasopoulous, & Martindale, 1996）。当青少年的自杀问题尤为突出时，治疗师更加需要这样做，但同时情况也更为复杂。因为青少年很少自己寻求治疗，而是应成年人的要求（例如父母老师），所以让他们留在治疗中是治疗师面临的一大挑战。总而言之，当青少年具有自我毁灭和自杀行为时，若治疗师未能妥善处理他们的移情反应，将会严重影响治疗进程。

患者的死亡本能——治疗师的软肋

容纳患者的死亡本能（death wish）是治疗的核心议题，也是最大的困难之处。自杀患者会引起治疗师内心极其脆弱处的共鸣。死亡议题可能会使治疗师受限，并限制治疗空间。治疗师对自杀患者负有责任，且容易受到奥巴赫（Orbach，2001）所说的“自杀场域”（suicide area）的影响：也就是说，处理患者的死亡本能时，他也必须面对自己内在的心理痛苦。在这种生命的天平可能向任何一方倾斜的充满张力的治疗关系中，治疗师背负着一种强烈的责任感。反移情完全有可能出现，并使情况进一步复杂化(Mintz, 1961)。面对有自杀倾向的患者，治疗师可能会回以真诚和共情，但也有可能被激发出强烈的焦虑、愤怒，甚至是憎恨。尽管有时这些敌意的发生发展难以捉摸，但大多数时候都是直接引发的。治疗师的忧虑和恐惧可能与他的自尊程度有关，也会受到治疗师在“治愈”患者死亡本能上的失败感的影响。还有可能出现其他反应，例如，治疗师未觉察到或不愿意容纳移情反应，也不愿意卷入患者的痛苦之中。很多精神分析的文献都对这些影响治疗关系的因素进行了讨论，但对自杀青少年患者心理治疗联盟特点的临床研究还很不足。接下来，我将在移情的背景下，讨论与自杀的青少年工作时意识层面和潜意识层面的反应对治疗关系的影响。

破坏治疗空间的危险——治疗空间消失

青春期心理功能的变化有可能使得青少年以极端的方式进行自我攻击。每个青少年都面临着控制攻击性的问题。当攻击性被用来消除退行的愿望，或现实中充满难以忍受的痛苦时，控制它将变得更加困难。当家庭不足以提供一个抱持性环境（holding environment）时，青少年特别容易将治疗师拽入一个非治疗性的情境中，从而导致治疗空间消失。

治疗自杀患者时，不仅需要处理过去的自杀企图，也需要应对反复出现的自杀威胁和企图。持续存在的自杀问题会严重影响治疗联盟。很多治疗师在与自杀患者工作时都会违反治疗关系的边界，通常是无意识地。无论治疗师是出于恐惧，还是希望“拯救”患者防止他再次自杀，好像治疗师都是把患者当作家人一样在照顾。因此，治疗师可能会拒绝收费，让患者面对自己的困难，安排过多的治疗（尤其是在治疗室之外），或者频繁给患者打电话。这些倾向在自杀的青少年患者中可能会更加明显，因为他们更倾向于付诸行动而非内省，拒绝接受治疗，以及不愿意服从治疗师的权威。此外，由于青少年有意识地在努力获得自主性，他们可能害怕自己变得依赖于某一个人，尽管实际上在无意识中他们渴望融合以及满足自己的原始愿望。面对这种矛盾的情况，治疗师可能无法发挥出他们的容纳作用。

甘伯德（Gabbard，2003）担心，治疗师在与自杀患者工作时容易违反治疗设置，这可能会破坏治疗空间，导致患者不再将治疗师视为一个具有“保护”作用的人。甘伯德强调大多数面临自杀威胁的治疗师，在这个精神分析工作的危险一线中，都难免会受影响。患者的人格特质和生活事件导致了治疗师的“拯救幻想”（rescue fantasy）。基于“这是患者此时此刻所需要的”这一错误推断，治疗师会忽视或更改治疗设置。在这种情况下，治疗师对患者幻想的需求和感觉投入了大量精力。由于绝望是患者过往经历的缩影，所以他们觉得治疗师必然也会失望或离开。他们以过去的挫折和被抛弃体验来感知当前的现实（Perr, 1968）。对于那些曾在关系中被虐待或忽视的患者来说，这种情形更加突出。因此，治疗师会表现出甘伯德所说的“对施虐者的反认同”（dis-identification with the aggressor），以此证明自己与患者生活中的人不一样。治疗师想方设法地避免与患者内在虐待性的“坏客体”表征有任何联系。

经历过创伤的患者，可能会觉得一个有着明确时间和空间界限的治疗框架是有偏见有恶意甚至是残忍的。然而，这些虐待性的体验也是最具治疗性的，因为这向患者传达了一种信息，即治疗师能够待在焦虑和暴怒的状态中。要处理这种具有挑战性的情况，治疗师和患者都需要在患者及其家人施加的压力下坚守治疗设置。但也有例外，那就是患者存在自杀风险，包括实际的自杀危险或自杀企图。

临床案例：马里（Mali）

马里，16岁，从很小的时候就开始断断续续的接受心理治疗。最初，她主要因为尿床寻求治疗，后来则是因为焦虑发作和社交困难。治疗时长都很短，主要因为马里总是失约。她感觉自己并未与那些治疗师建立关系，他们“太心理治疗”（too psychological）。马里的父母在十分年轻的时候生下了她，主要是祖母在照顾她。她认为她是一个操劳、顽固而易怒的女人。马里9岁的时候遭受了表兄弟的性虐待。他来她家，给她送礼物，向她表达爱意，并也要求越来越具侵入性的性接触作为回报。15岁的时候，她吞了12片母亲的安眠药，被立即送进精神病院，与此同时，开始了和我的心理治疗。那时候，我还是一个年轻而缺乏经验的临床心理医生。她对治疗颇有微词，并指出我缺乏能力，我的治疗缺乏严格的框架。她经常抱怨说我们之间发生的一切不真实，因为她需要我的时候我并不总是会出现。但是马里参加了每一次治疗。整个治疗过程中，她显然很愤怒，常常保持沉默，而我则对这种“有声的沉默”（deafening silence）感到困惑和无助。

有一次，在治疗即将结束的时候，马里谈到了她在决定自杀前的痛苦。她与一位老师有着独特的关系。那位老师对她很温柔也很尊重。在马里自杀的一个月前她休了产假。马里感觉自己被抛弃了，很孤独。她给老师打过几次电话，一开始，老师很随和也很乐于跟她谈话；但随着时间推移，她们的对话越来越短。马里在老师的语调中感觉到了她的不满，当听到她的孩子在电话那头哭的时候，她会想象老师对他的爱。马里说她很嫉妒那个婴儿，也很生气，自己从未被那样爱过。治疗即将结束，我的下一个患者就要来了。然而，我犹豫着要不要结束治疗，也很难跟她建议我们明天继续。我没有说结束，但开始感到紧张、分心，视线从马里身上转移到门口。最终，我打断了马里，说，我要离开一会，推迟下一个治疗，再继续。我回来的时候，马里开始讲述她想象过老师给她打电话，提出来医院看望她，并承诺永远不会忘记她。马里补充道，她认为只有当她意识到自己有多绝望的时候，她才会来看望她，而这就是“她可能再次实施自杀的原因”。我知道马里很快会离开病房几个小时，也知道她还在考虑再次自杀。这次治疗比平时的长了半个小时，最后结束的时候她感谢了我，并问我是否愿意拥抱她，并说，也许我毕竟是不一样的——更人道，更宽容。

那天晚些时候，我参加了一个咨询会议（我实习培训的一部分）。在这个会议上，我讲述了那天与马里发生的事以及我的困惑，希望能够借此弄明白这件事对我的影响。我发现了移情反应，以及马里对一个无条件关系的需要，在那种关系中，任何暗示着分离的现象都可能引发她的焦虑、愤怒和被抛弃感。起初，我发现自己很难觉察到对马里的愤怒，因为她“偷走”了我另一个患者的时间。维持治疗及边界的必要性，以及避免满足马里的需求（牺牲其他患者的时间延长治疗和拥抱她）让我感到焦虑，因为马里暗示，我，而不是那位抛弃了她的老师，不仅和别人不一样，而且在其他治疗师失败的地方取得了成功。在带教老师的帮助下，我意识到了自己对成功和获得马里赞赏的需要，以及我对反复出现的自杀企图的恐惧。同时，病房工作人员也在保护和帮助马里上发挥着重要作用。在面对我的愤怒，她的要求，以及我想终止治疗的冲动时，我逐渐感到不那么受限和内疚。我认为自己能够应付马里过分的请求，觉察她的攻击性和痛苦，并更好地处理往后充满冲突的治疗。我可以和马里讨论移情和反移情的关系以及她对被抛弃的恐惧。我意识到有必要划定界限来区分自杀幻想和行为本身，以及马里对他人的完全依赖和分离痛苦。这一方式最初让马里感到焦虑。但病房工作人员持续防止她的冲动行为和付诸行动，我尽力让她意识到自己的所有需求以及由此引发的焦虑。这些努力最终让她平静下来，减少了自杀和自残行为。

安娜·奥恩斯坦（Anna Ornstein，1995)认为，虽然自体客体移情（self-object transferences）代表了“重新开始的机会”，与“治愈性幻想”（curative fantasies）(第113页)密切相关，但两者截然不同。后者代表了一种内心深处的信念，即必须提供一些过去无法获得的非常具体的体验，以便向前发展。这有助于解释为什么马里对我和环境提出的要求如此坚定和具体：觉得除非她的要求得到满足，否则死亡是报复他人拒绝满足其需求和减轻痛苦的唯一方式。

马里的治疗中出现的一些反移情问题

马里的治疗是在精神病医院中进行的，那时我还是一个心理学实习生。这是治疗的主要背景。在治疗初始，马里就和我说，她不满意之前的治疗师是因为他们“太心理治疗师”。这种说法令人费解。但确实激发了我的好胜心，作为一个年轻、努力竞争、还缺乏经验的治疗师，我想要在前人失败的地方获得成功。当然，在第一次治疗中，马里的沉默让我感觉自己能力不足。我作为一个治疗师的自尊感在全能和绝望中反复波动（Symington, 2002）。可以把马里的经历和我作为新手治疗师的体验进行对比。我对病房中心理治疗的严格设置持保留意见，并想过“改变规则”以满足马里的需求。我也纠结要不要在督导中报告我曾经应马里的要求而拥抱她；换作现在，我可能会在拥抱她之前再三思考，即便这会让我变得“太心理治疗师”。马里是性虐待的受害者，与治疗师的肢体接触可能会激发她被虐待的感觉。

对比丹尼和马里的案例

两个案例都经历过创伤，在青春期与自杀冲动做斗争。在对丹尼的反移情中，治疗师在潜意识中认同了他的母亲，她们在丹尼小时候确实有过接触。在马里的治疗中，治疗师则无意识认同了患者。在丹尼的案例中，治疗师迫切希望他能够将哥哥的自杀言说出来；而对于马里，她则打破了治疗设置——拥抱她、延长治疗，为了拯救她或者避免变得“太心理治疗师”。两个案例都向治疗师的专业能力提出了挑战：她能够治好这些自杀的青少年吗？能够在别人（丹尼和马里的父母，马里以前的治疗师）失败的地方取得成功吗？他们会在治疗期间自杀吗？在治疗马里的时候，治疗师还很年轻，有一个专业的精神科团队作为后援；而在治疗丹尼的时候，她经验更丰富但独自为战。我们认为当青少年患者的自杀问题尤为突出时，需要重点关注主要的反移情问题。我们总结了如下几点。

几个常见的反移情问题

在思考青少年心理治疗中的反移情问题时必须考虑到治疗师自己带入治疗的情感包袱。具体来说，治疗师选择与青少年进行工作主要有以下几个原因：1.修通她自己成长过程中的事件和经历，接纳自己的青少年形象；2.对自己家庭中有躯体疾病或精神失常的亲人感到内疚（Searles, 1979）；3.对有自杀倾向的朋友或熟人的补偿动机；4.她自己过去或现在的心理痛苦和自杀意念（Shneidman, 1993; Orbach,2001）。机构背景、督导或个人体验或许能帮助治疗师处理和修通她的内在体验，促进治疗。

比洛（Billow，2000）认为，治疗师害怕自己和患者身上的未知，可能会不愿意去“（拥抱）潜意识和意识层面的情感内容”(第421页)。死亡本能会激发复杂而强烈的情感，只有通过处理这些情感，治疗师才能共情到（而非旁观）患者的死亡本能。这有助于触及患者强烈的痛苦情绪，从而推进治疗。

总结

本文主要讨论了在治疗自杀的青少年患者时会遇到的治疗联盟问题。自杀的青少年是一类特殊的患者，因为他们处于一个关键的心理发展时期，面临控制攻击性的问题，他们关注死亡问题并将其视为一个发展阶段。此外，青少年倾向于付诸行动，治疗师的任务是接纳他们未经处理的冲突，和他们互动以增加反移情。因此，处理反移情（来源于治疗师青少年时期的经历、目前作为一个青少年父母的经历或其他人）是治疗的关键。当青少年的家庭不足以提供一个抱持性环境时，他们很容易将治疗师拽入非治疗性的情境中，导致治疗空间消失。为此，治疗师和患者需要在患者及其家属施加的压力下坚守治疗设置。唯一的例外情况是患者存在较大的自杀风险，例如实际的自杀威胁或自杀企图。