初显期成人，同一性发展和自杀倾向：对精神分析心理治疗的影响

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同一性的关系方面
精神动力学心理治疗为病人提供了一个机会，以以前不可能的方式探索同一性的各个方面。病人的确认体验——被治疗师认同和接纳——降低了焦虑，并有助于创造一种安全体验，从这种体验中病人可以开始允许更多的自我表达（Linehan 1993， 1997；Schechter 2007）。有了治疗师作为安全基地，病人基本上可以“尝试”自己的不同方面，看看它们如何适应，并拥有支持这种试验和成长的关系体验（Eagle 2003）。在安全和减轻焦虑的背景下，先前被排斥的自我方面开始在治疗中显现，治疗师和病人都可以了解它们。

在Emily的治疗中，安全感和关系依恋感至关重要，这能帮助她减轻焦虑，并冒险谈论她的家庭和她对自己的感觉。Emily是一个非常讨人喜欢的年轻女性，但治疗师觉得她把自己的大部分隐藏在自己讨人喜欢的后面。她似乎害怕承认自己的负面情绪，因为她害怕被从让她更确定自己会被喜欢的表象中拉出来。即使是在自己的心理治疗中，Emily似乎也不太喜欢专注于自己，她的治疗师认为她把照顾他人、做“好人”、不惹麻烦的担忧带入了她和他的关系中。Emily花了一段时间才能和她的治疗师舒服的相处，开始放松警惕，开始能够用她以前不允许的方式表达自己。

正是在与治疗师的关系中感觉更加安全的背景下，Emily开始接受治疗师对她对可能性的拒斥、严厉的消极的自我评价以及她给自己施加的巨大压力的温和面质。需要立刻帮助Emily处理的是她过早的同一性拒斥，尤其是在她的职业选择方面（见Marcia 1996， 2006；Shulman 2017）。整个大学期间，她都毫不犹豫地遵循着父母的职业道路。她感到要“成功”的巨大压力，因为她觉得自己必须使法学院适合自己，而且她必须使它发挥作用，否则就是“失败”。Emily觉得她让父母很“失望”，她担心自己的时间不多了。“帮我理解一下。”她的治疗师会说，“你为什么要这么做，为什么这么着急？是不是有什么比赛在进行？”一开始，Emily听不太明白，但最终她得到了一种巨大的放松感。她开始能够探索为什么她觉得有必要忽视自己的感受。Emily记得，从很小的时候，她就经常担心如何让家人在一起，她认为自己必须做“好”，否则一切都会分崩离析。对Emily来说，上法学院并不是一个“选择”，而是为了支持她的父母和维持她自己的自我意象而必须做的事情。随着她对“失败”的自我攻击减少，Emily开始允许自己考虑其它一些她可能会觉得有价值但从未允许自己考虑过的职业选择，比如成为一名幼儿园教师。私下里，Emily和她的治疗师思考了她对母亲的复杂认同；和她的母亲一样，她异常聪明能干，但她还有一部分认为自己存在根本性的问题，除了崩溃别无选择。治疗师认为，随着时间的推移，当Emily摆脱危机时，可能会有机会探索这些问题。

早期依恋和照顾者的经历构成了同一性发展的基础。照顾者对婴儿或儿童心理和情绪状态的识别和标记，对于儿童识别、标记并最终调节其情绪状态的能力发展，以及欣赏和对他人心理状态作出反应的能力发展至关重要（Fonagy et al.， 1991；Fonagy and Target 1997；Fonagy et al. 2003）。没有被识别和“记住”的孩子必然会在多个层面上存在自我认知困难，更容易陷入混乱状态、不知所措的情绪和孤独体验。正是从这些早期的关系体验中，人们发展出了“内部工作模型”（Bowlby 1969）或“内隐关系脚本”（Stern et al. 1998；Lyons-Ruth 1999， 2006），它定义了一个人如何体验自己，因此也定义了一个人如何在与他人的关系中行动。这些是人们生活的自动程序关系规则，通常不会被意识到：“这就是人们体验‘我’的方式；这就是我被别人重视或不被重视的方式；这就是我倾向于被对待的方式；这就是我的人际关系；这就是当我表达我的愿望和需求时会发生的事情；这就是我。”同一性的这一方面往往阻抗改变。多项研究发现，人们倾向于“自我验证”，他们会寻求并选择性地关注反馈，以确认和强化他们所看到的自己的方式（见Swann and Read 1981；Swann 1987；Swann and Bosson 2010）。Wachtel（2009）描述了人们是如何主动的（尽管是无意识地）通过能唤起确认反应倾向的行为方式来激发他们的自我概念的确认。在那些容易出现自杀状态的人的心理治疗中，尤其要关注这种相互关系的反馈循环。对他们来说，反复地无意识地激起确认性消极人际体验会迅速导致混乱和绝望，从而更可能发生自杀行为。

精神动力学心理治疗提供了一个机会，可以提出和修改病人同一性的这些无意识方面，这些方面通常是他或她寻求治疗的许多有意识困难的基础。治疗师通过不同于预期的行为来参与并破坏病人的无意识关系脚本，从而为治疗关系促进改变提供了可能。这是一个反复的过程，提供了一个机会来重新修改病人内隐的、程序性关系“脚本”。在这种情况下，治疗联盟的破裂和（有望的）修复提供了重要的治疗机会（见Safran et al. 1990；Safran and Muran 1996；Safran et al. 2001；Schechter，Goldblatt，and Maltsberger 2013）。这些时刻往往令人担忧，病人可能会丧失将治疗师体验为盟友的能力，甚至可能对治疗师采取恐惧、偏执或敌对的立场。如果治疗师能够待在这段关系中并度过难关，病人就有机会内隐地体验到不同的关系体验可能是可能的。在对脚本重新加工的过程中，病人有机会体验到治疗师的关心，以及他或她自己值得被关心的感觉。

自高中以来，James一直在不同程度的自杀意念和绝望中挣扎，尽管他从未尝试过自杀。在第二学期的一天，他来赴约并分享说他再次感到更加沮丧并考虑自杀。他想知道如果他不在了，除了他的父母，还有谁会真正想念他。他说，他觉得自己没有活下去的理由，他不认为生活会变得更好。这些对James来说都不是什么新鲜事，但他接着分享说，他曾在网上寻找最可靠的自杀方法，这是他以前从未做过的事。

考虑到James的自杀倾向，治疗师很快断定James需要住院治疗。他告诉James，他非常担心他，并解释了为什么他认为有必要住院。“我会做任何你想做的事，或者让你觉得我很好。”James回答，“但不是那样。”James接着解释说，如果他住院，他将如何失去兼职工作（治疗师认为，考虑到James因生病为由而请假的频率，这是在现实中是可能发生的），如果他失去了工作，他无法保留他的大学奖学金。“我今天来这里是因为我想和你谈谈这件事，”James补充道。“我的意思是，我想自杀，但是……我觉得我可以告诉你到底发生了什么，这就很好……这难道不是一切的重点吗？”James表示，他愿意做治疗师需要的任何事情来证明自己是安全的，包括打电话、发电子邮件，或者按照治疗师的要求保持联系。治疗师告诉James，他只是太担心他的安全，至少短暂住院治疗是有意义的。“嗯。”James说，“我能跑得比任何人都快。”

James的形象是他有点胖，也不怎么喜欢运动，但他认为自己能跑过保安或警察，这突然让治疗师感到荒谬甚至有趣。然后，他意识到自己实际上是在以一种解离的方式听James说话，就像忽略了一个在晚饭前要求吃冰淇淋被拒绝的孩子的抱怨。治疗师开始觉得James对他是真诚的，他对生活的矛盾情绪的表达比治疗师当时所能抱持的更准确、更微妙。然后，他发现他发现自己在思考James被父亲压制时的体验，即除了被动的服从之外别无选择。治疗师感到越来越焦虑，一方面他最初评估认为James需要住院治疗，另一方面他越来越觉得James的话有道理，甚至认为住院治疗在此时此刻可能是错误的，他在两种感觉间陷入困境。

当治疗师反思正在发生的事情时，他意识到为了进一步推进James的治疗，他需要承受自己的焦虑。虽然非常担心James在互联网上搜索的信息，但他相信他的保证，他不打算自杀。他也意识到James知道自己想要什么，并在为自己辩护，这是他小时候从未能够做到的，而且在他刚开始接受治疗时可能也做不到。治疗师认为，James住院治疗可能会暂时缓解他自己的焦虑，但实际上不会消除James的长期自杀意念。治疗师意识到他明显在犹豫和摇摆不定，James以前从未在他身上看到过这种情况。他和James分享了自己担心的原因，特别是James已经采取了在网上搜索自杀方法这一步，他说这让他非常焦虑。然而，他告诉James，他相信他对自己的安全是真诚的，如果他觉得不需要住院，那么他们应该制定另一个计划。“我真的会尽我所能变得更好。”James回答说。他们讨论了James当晚的计划，并为他制定了第二天与他的治疗师一起检查的计划。James也自发地表示，他不会再去网上寻找自杀的方法。他的情绪已经明显好转，离开治疗时，他感到更有希望了，并表示他决心活下去。

这次交流成为James心理治疗中的一个重要时刻。治疗师注意到，他和James一直处于一种移情—反移情的扮演中，治疗师扮演着强势父亲的角色，意识到这一点后，他就能够退后一步，真正地倾听。这是一个“相遇时刻”（Stern et al. 1998），治疗师放松了自己的警惕，让他的不确定性和焦虑表现出来，同时转变为真正倾听的立场；他的行为方式与James的无意识关系脚本截然不同。在James的脚本中，他被一个自以为“知道”并掌握控制权的人所压制。相反，James看到了他的治疗师的挣扎，分享了他的焦虑，并最终选择让James决定该怎么做。James的治疗师发表了一个有力而有效的含蓄陈述：“你和我是平等的，值得我为之奋斗，并让你看到我的奋斗；值得我倾听你的意见并认真对待；值得我承担风险，因为我看到了你是一个有能力为自己做决定的人；一个能够在治疗和生活中带头合作的人。”这出乎了James的意料，它违反了他是谁、别人如何体验他、以及他的互动应该如何进行的关系模板。它允许James将他的治疗师作为一个发展客体（Miller 2013），“这样，通过一种新的体验和一种新的认识方式，可以发生更成熟的整合（Yanov 1996，113）。”James从治疗师对他的认知中认识到了自己的一个方面，一个感觉陌生、不熟悉但又真实的方面，James能够将其整合为“我”。

在后来的治疗中，James谈到了他对治疗师真正地倾听他此时此刻的感受，把最初对他的看法抛开并信任他，让他觉得自己更有能力的体验是什么样的。他们开始看到，James是怎么样构建一个无法照顾自己、需要一个更强大的人来控制自己的人的同一性的，这让人感觉很糟糕，但却很熟悉，甚至很舒服。开始体验自己是自己的，有能力为自己做决定，这引起了一种焦虑，让James想起自己突然被停下，被言语虐待的体验，或者突然感觉完全被孤立和被抛弃。James还有很长的路要走，但他开始觉得自己更有能力体验自己的独立，而不会出现严重的退行。这让他觉得治疗确实有帮助，而且随着时间的推移，作为一个有能力的人，他会对自己的同一性变得更有安全感。

对自我和能力的真实体验

了解、学习并成长为自己真实的能力，并以与他人体验的方式相一致的方式来体验这些能力的能力，是一种在发展过程中很容易脱轨的成就。Loewald（1960）写到分析师在这方面的重要性，抱持和沟通病人的愿景，即他或她是谁，以及他或她可以成为的“更多”。Buie（2013）描述了发展“自我维持能力”的必要性，这种能力对于稳固的同一性和稳定的自我至关重要，容易出现自杀状态的人格障碍病人缺乏这一能力。在心理治疗中，治疗师对病人的品质和潜力的认识，以及病人对这种内隐和外显认识的体验——感觉它是符合“我”的，即使它可能仍然会引起严重的焦虑并导致防御性回避——对于帮助病人发展更真实地体验自己的能力至关重要。

初显期成人正处于自我同一性发展的形成和关键阶段，并且正在做出可能对其生活产生长期影响的选择。在人生的这个阶段，拥有成长为真正的品质和能力的机会尤为重要，因为无意识的态度和信念会以意识之外的方式影响生活选择。容易出现自杀状态的病人通常会有与主动体验自我相关的焦虑，伴有严厉的自我攻击和自动回避防御，使他们无法完全接受积极的关系和其他体验。治疗师通过注意到这种无意识的回避，唤起人们的注意，从而在某种程度上破坏这些防御，使病人有机会尝试坐下来，忍受并更充分地体验自己相关的焦虑和冲突。随着时间的推移，这种焦虑开始减少，病人逐渐能够对自己有更完整的体验。这就产生了一个积极的反馈循环，因为病人也开始以与他或她的新同一性一致的方式行事，因此更有可能引发并关注确认性反馈（Wachtel 2009）。同一性因此已经被“重新协商”，从治疗师开始，然后推广到病人的多个其他关系伙伴（Swann 1987）。

当Emily开始接受心理治疗时，她无法体验到自己拥有积极的品质，而这些品质是她自我的真实一面。她的治疗师注意到，她对一切能反映她能力的事情都轻描淡写，即使她告诉他，那些成就显然需要高超的智力和人际交往能力；但她会说的好像任何人都可以做到，或者是运气，无论如何这“没什么大不了的”。Emily会选择性地关注那些证实了她自身缺陷的经历，而轻视那些证实了她真实能力的经历。当Emily的治疗师注意到她身上积极的一面时，Emily就会用语言和身体转移它，同时增加肌肉紧张和眼神的厌恶。治疗师开始注意到这一点，并要求她注意自己在这些时刻的感受。Emily描述说她并不相信她有任何特别积极的品质，并说治疗师称她为“聪明”，或者说她非常擅长某事，这让她非常焦虑：感觉有一种不舒服的聚光灯照在她身上，不属于她，她需要逃离。Emily以前从未注意到这一点，她对自己强烈的不适感和需要推开任何能直接感觉积极的事物感到惊讶。她可以理解治疗师不只是在“恭维”她，而是在分享他的真实体验。这让Emily非常不舒服，但也很兴奋；她可以在治疗师版本的自己中认出自己，但就好像他暂时打开了一扇被禁止的门，她只能偷偷瞥一眼，然后就需要移开视线。私下里，Emily的治疗师想知道俄狄浦斯和竞争性的斗争，以及Emily的焦虑在多大程度上与她对成功和爱的愿望，以及对击败和毁灭她母亲的愿望或恐惧的冲突有关。Emily和她的治疗师开始关注她的自我减损，有时他会让她停下来，看着他的眼睛，以一种不偏离和贬低她所描述的成就的方式复述一个故事。Emily发现这种非正式的暴露工作很难，但非常有帮助。渐渐地，她开始能够忍受更多的这种焦虑，以及对自动回避防御的需求减少，这种防御让她无法了解自己的品质和能力。毫不奇怪，这对Emily对法学院的想法产生了重大影响。虽然她认为自己辍学很失败，但她谈到了尽管受到焦虑和抑郁的阻碍，但她的学业表现很好。Emily总是告诉自己，她没有那么聪明，只有比别人更努力才能成功，但她逐渐意识到，这是她阻止自己了解自己能力的一种方式，而事实上，她是一个非常有能力的学生。Emily现在开始考虑把重返法学院作为一个选择，但她需要仔细考虑这是否是她想要的。

连续性和一致性

一种连续感——我还是以前的我，我记得的这些经历都是我的，即使在不同的情绪状态下我还是同一个人——这是一种稳固的同一性能力的基础（Marcia 2003）。同样重要的是一致性，即各种角色、信念和自我的各个方面都是一个整合的整体的一部分，并以某种有意义的方式联系在一起（例如，“我是那种……”；McAdams 1996；Pals 2006；Pasupathi 2014）。对这些体验能力的严重破坏是“同一性扩散”的核心，这是同一性障碍最严重的形式，也是边缘型人格障碍的核心症状 （Kernberg 2006；Marcia 2006；Jorgenson 2010；Westen，Ephi，Defife 2011）。同一性扩散的特点是“对自己是谁有一种不一致或混乱的感觉；难以承担职业、家庭和社会角色；或者倾向于接受他人的想法、感受和信念，而不是建立自己的价值观、信念和承诺”（Westen，Ephi，Defife 2011，305）。在发展创伤或忽视的背景下，“自我表征的一致性，即同一性本身，受到了攻击”（Fonagy et al. 2003，444-45）。

即使是那些没有经历过创伤和忽视的人，整合的自我的体验也是一种发展成就，某种程度上是一种幻觉（Bromberg 1994，1996）。在健康发展的过程中，“一个人只是模糊地或短暂地意识到个体自我状态及其各自现实的存在，因为每种自我状态都是具有一致的个人同一性的健康幻觉的一部分——一种感觉就像‘我’的整体的认知和体验状态”（Bromberg 1996，514）。当严重的创伤或忽视影响发展时，将解离和分裂作为主要防御的需要会干扰实现连续性和一致性的能力（Kernberg 2006；Jorgenson 2010）。解离会导致保留和唤起自传体记忆的能力下降，破坏以一致的方式将体验联系起来的能力（Jones et al. 1999；Habermas and Bluck 2000）。严重的情绪和行为变化会让人感觉与之前的事件分离，失去控制。这本身可能是创伤性的（Maltsberger et al. 2011），对发展和维持体验的连续性和一致性具有破坏性。

严重的精神疾病也会干扰连续性和一致性的发展。患有严重情绪或精神障碍的病人，尤其是早期发病的病人，在发展的关键时期可能会经历一种截然不同的和分离的状态。Inder等人（2008）发现了双相情感障碍青少年和年轻人存在同一性扩散的显著证据，严重的情绪转变导致“不同的，有时是矛盾的自我发展，这取决于情绪或疾病状态。此外，他们难以区分自我和疾病，从而导致对谁是真正的自我感到困惑”（130）。

不出所料，无法建立持续的自我意识可能与更高的自杀风险有关。Ball和Chandler（1989）比较了有自杀倾向和没有自杀倾向的青年，发现那些有自杀倾向的人表现出“尤其没有找任何理由来证明自己在时间上的连续性的能力”（257）。Chandler及其同事（2003）认为，连续性是抑制自杀的一个缓解因素，正是由于缺乏这种体验，才将他们研究中的有自杀情绪的青少年与没有自杀倾向的青少年区分开来。体验的不连续性和自杀风险之间的关系是精神分析理解自杀的核心。Adler和Buie（1979）描述了边缘型病人的持续性的突然丧失——唤起记忆的丧失——这使他们无法唤起安抚的内射，并且非常容易受孤独和自杀绝望的体验的影响。Maltsberger（2004）将“陷入自杀”设想为一种不知所措的、无法忍受的负面情绪的泛滥，这会导致自我内聚的破裂，而那些没有强大的自我连续性基础的人尤其容易受到影响。当一个人失去了体验与他人联结的能力，处于一种孤独的状态时，严重的痛苦就会变得无法忍受。这变得更加紧迫，因为失去了一条连续的存在之线，它减轻了这样一种感觉：痛苦将永远存在，没有前进的希望，因为没有前进，自杀可能是唯一的选择。

当James开始接受他的治疗师的治疗时，他正挣扎于一种基本的连续性和一致性的体验。从很小的时候起，他就发现自己会根据自己的处境和与谁在一起而感觉“像变了个人”，这让他觉得自己不知道自己是谁。当需要知道和表达他想要的东西时，他会感到恐慌。他发现自己能迅速而自动地满足他人的需求和愿望，这让他立即感到如释重负，但也强化了他“那里什么都没有”的感觉。James运用原始的、边缘的分裂防御来组织他的内部和外部世界，对他人的感觉会在一瞬间在极强的爱或恨之间突然转换。他会迅速进入一种解离的感觉状态，这种状态如果有联结的话，就会很脆弱，并且他经常使用药物来与自己的情绪分离。James告诉他的治疗师，他不知道自己在任何特定情况下或任何时刻会有什么感觉。他描述说自己长期空虚和缺乏联结，说他“不属于任何地方”。治疗师理解James与他的感受解离和分离是James自动保护自己的一种方式，他大声地问了James这个问题。听到James说如果他让他自便，他可能会感到不知所措和失去控制，他有点惊讶。治疗师认为这是一个积极的信号，James也在试图理解他的分离和碎片化的体验，并且对它的洞察力比治疗师想象的要多。

有时，James突然感到孤独和绝望，与他生活中发生的任何事情都没有明显的联结；他突然体验了这些时刻，无法唤起他感觉更好的记忆（也许这些记忆就在几天前）。治疗师会试图帮助James看到，他可以像过去一样度过这一切，他感觉比以前好多了，他会再次度过难关。在治疗师看来，这就像是一项艰苦的工作，就好像他在充当一种辅助记忆，在James感觉非常糟糕和分离的状态下为他提供帮助。虽然这很困难，但James确实觉得这很有帮助。起初，他开始期待（并指望）治疗师持有“之前”的记忆并期待“之后”的到来。最终，James经常想象他的治疗师的声音，有时能够自己唤起这种连续性。James的治疗师也会试图帮助他在他的感觉状态的转变与他生活中发生的可能引发这种转变的事情之间建立联结。他会试着帮助James思考自己的感受，并追踪最近发生的事情，寻找可能对他产生影响的线索。这再次感觉像是缓慢而艰苦的工作，治疗师试图借出自己在事件、感觉和行为之间建立联结的能力，而James似乎缺乏这种能力。

当James在连续性中挣扎时，他利用他与治疗师的关系，以及他正在发展的认知理解来帮助填补空白。他了解到他的绝望状态与感觉有关，有时甚至看似无关紧要的事情对他的影响比他意识到的要大得多。这为James提供了一个他所依附的框架，并能够帮助他减少绝望感。久而久之，即使在他感觉非常糟糕的时候，他也能坚持认为这只是一个时间点，他能找到办法度过难关。James说，他经常觉得不太有希望，但他知道他的治疗师认为有希望，所以“我试着让自己相信这一点。”James的治疗师认为这是一个重大的进步，并希望随着时间的推移，James将越来越有能力自己做到这一点。

结论

成人初显期是一段探索和发展同一性的时期。随着人们走出青春期，他们面临着一大堆压力，要以生命中这段时期特有的方式来定义自己。这可以促进成长，但也极具挑战性，特别是对于那些发展轨迹使他们变得脆弱的人。体验到自己是一个一致的、完整的人，并真正了解自己的属性、能力和成长潜力是一种发展成就。当这一过程脱轨时，同一性的困难可能会导致与他人分离、孤独、绝望和严厉的自我攻击体验，从而增加自杀的风险。精神动力学心理治疗减轻了这些消极影响和认知的强度，将病人的挣扎置于一个不那么严厉的评价环境中，并增强了自我共情的能力。心理治疗帮助初显期成人更好地了解自我，真正了解他或她的愿望、倾向、价值观和能力。这有助于围绕重要的同一性定义问题进行压力较小、更基于现实的决策过程，并为终生持续成长和发展开辟了潜力。

献词

作者想把这篇论文献给John T.（Terry）Maltsberger博士。Maltsberger博士是自杀和精神分析研究领域的领导者，也是我们所有人的良师益友。他创立并领导了波士顿自杀研究小组，我们现在在没有他的情况下继续进行研究。遗憾的是，就在我们开始这个项目的工作时，Maltsberger博士去世了。然而，我们在论文中讨论的观点中，以及我们的心中都有他的身影。